Anda di halaman 1dari 5

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Grace Kalpika Taruli Siagian


No. ID dan Nama Wahana : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Topik : Kasus Medik
Tanggal (kasus) : 05/12/2018 Presenter: dr. Grace Kalpika Taruli Siagian
Nama Pasien: Tn. AM No. RM : 0048xxxx
Tanggal Presentasi : Pendamping: dr. Thomas Budi Setiawan dan dr.
Triyatmi
Tempat Presentasi : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan  Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Tn. M dengan nyeri berkemih sejak 3 hari SMRS
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen terapi pasien ISK
Bahan bahasan:  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pustaka
Cara membahas:  Diskusi  Presentasi  E-mail  Pos
dan diskusi
Data Pasien Nama : Tn. S No.CM: 0021xxxx
Nama Klinik : RSUD DR.R. Soedjati Telp: - Terdaftar Sejak
Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Data utama untuk bahan diskusi:
 Diagnosis/ Gambaran Klinis
Keluhan utama : nyeri berkemih sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan : disertai BAK tidak lampias, demam, nyeri pinggang kanan, dan urin
berwarna keruh
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri berkemih sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan sepanjang
berkemih, tidak disertai rasa panas. Pasien juga mengeluhkan BAK tidak lampias dan urin
berwarna keruh dan sedikit-sedikit. Keluhan tersebut juga disertai demam sumer yang
dirasakan 2 hari SMRS, demam terus menerus diikuti menggigil seluruh tubuh. Pasien juga
merasakan sering nyeri pinggang kanan sejak 1 minggu terakhir. Duh pada genital disangkal,
darah saat BAK disangkal, mual muntah disangkal. Pasien belum memeriksakan diri
sebelumnya. Pasien memiliki kebiasaan duduk lama, menahan BAK, dan konsumsi air putih
yang kurang (5-6 gelas belimbing/hari)
 Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum berobat sebelumnya
 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat hipertensi dan DM disangkal. Riwayat alergi
disangkal
 Riwayat Keluarga
Riwayat HT, DM maupun penyakit sistemik lain disangkal
 Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan karyawan swasta
 Riwayat Sosial Ekonomi
BPJS NON-PBI, status ekonomi menengah ke atas

PEMERIKSAAN FISIK:
Tanggal 5 Desember 2018 pukul 10.00 WIB (di Bangsal Mawar)
Keadaan Umum : compos mentis
Tanda vital
TD : 140/90 mmHg
HR : 94x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,8 C

Kepala : Normosefali, deformitas (-


Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), pupil isokor 2mm/2mm, nistagmus (-/-)
Telinga : MAE +/+, sekret -/-, serumen +/+
Mulut : Mukosa oral basah, mukosa bibir basah, palatum intak, faring hiperemis –
Hidung : Deviasi septum -, sekret (+/+)
Leher: Trakea di tengah, pembesaran KGB -, massa –
Kulit : tidak sianotik, tidak anemis, turgor kulit baik
Tonus: Normotonus

Thorax:
Paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu
bernafas, tidak ada retraksi
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar: vesikuler +/+
Suara tambahan : whezzing -/-, rhonki -/-

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, 2cm medial linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : batas kiri : SIC IV 2cm medial LMCS
Batas kanan : SIC II Linea parasternalis Dextra
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop -, murmur –

Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : supel, nyeri tekan suprapubik +, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok
costovertebral +/-
Perkusi : timpani

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -, deformitas –

Tanggal 6 Desember 2018 pukul 10.00 WIB (di Bangsal Mawar)


S: nyeri berkemih berkurang, demam disangkal
O:
Keadaan Umum : compos mentis
Tanda vital
TD : 150/90 mmHg
HR : 94x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,1 C

Kepala-leher: tak tampak kelainan


Thorax: simetris, tak tampak kelainan
Paru: pengembangan dada kanan=kiri; sonor/sonor; suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-
Jantung: iktus kordis tak tampak dan tak kuat angkat; batas jantung tak melebar; suara jantung I dan
II normal, murmur –
Abdomen:
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : supel, nyeri tekan suprapubik + berkurang, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
ketok costovertebral +/- berkurang
Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -, deformitas –

Tanggal 7 Desember 2018 pukul 10.00 WIB (di Bangsal Mawar)


S: nyeri berkemih disangkal, demam disangkal
O:
Keadaan Umum : compos mentis
Tanda vital
TD : 130/90 mmHg
HR : 94x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,1 C

Kepala-leher: tak tampak kelainan


Thorax: simetris, tak tampak kelainan
Paru: pengembangan dada kanan=kiri; sonor/sonor; suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-
Jantung: iktus kordis tak tampak dan tak kuat angkat; batas jantung tak melebar; suara jantung I dan
II normal, murmur –
Abdomen:
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : supel, nyeri tekan suprapubik -, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
ketok costovertebral -/- berkurang
Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -, deformitas –

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah (5/12/2018)
 HB : 15 gr/dl
 Leukosit : 16.510/ mm3
 Trombosit : 313.000/mm3
 Eritrosit: 5,34 juta/mm3
 GDS: 145
Laboratorium Urin (6/12/2018)
 Warna: kuning keruh
 Leukosit: 6-10/LPB
 Eritrosit: 2-5/LPB
 Bakteri: +

DIAGNOSA SEMENTARA
ISK bagian atas
Hipertensi gr II
DIAGNOSA BANDING
ISK bagian atas
ISK bagian bawah
Nefrolithiasis
PLANNING
Motivasi untuk rawat inap
Memberikan terapi untuk mengatasi keluhan yang dirasakan
Edukasi:
BAK dibersihkan dan tidak sembarangan
Tidak menahan BAK serta konsumsi air yang cukup
PENATALAKSANAAN
(5/12/2018)
Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj. Dexketoprofen 1 amp
Paracetamol 3 x 500 mg

(6/12/2018)
Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Paracetamol 3 x 500 mg
Urinter 3 x 1
Gitas plus 3 x 1
Amlodipin 1 x 10 mg

(7/12/2018)
Infus RL 20 tpm
Cefixim 2 x 500 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Urinter 3 x 1
Gitas plus 3 x 1
Amlodipin 1 x 10 mg

(7/12/2018)
Infus RL 20 tpm
Cefixim 2 x 500 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Urinter 3 x 1
Gitas plus 3 x 1
Amlodipin 1 x 10 mg
Usul BLPL
PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanactionam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Hasil Pembelajaran
Penegakan diagnosis ISK
Penanganan ISK
Manajemen ISK