LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

ANAK LAKI-LAKI 10 TAHUN DENGAN ULKUS GRANULOSUM

REGIO CRURIS ET FEMUR DEKSTRA ET CAUSA LUKA BAKAR
MID-DEEP DERMAL 10% ET CAUSA TERKENA PEMBAKARAN
KAPUK 2 BULAN YANG LALU

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Kelompok VII

Mentor Residen :
dr. Michael Anthony Nafarin

Mentor Senior :
dr. Sofyan Rais A, Sp.U

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
 2019

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Anggota Kelompok 7:

Safira Rizqi Azzahra 22010116140138

Putri Septia Nabilal Huda 22010116130139
Mila Niqi Itami 22010116140140
Aditya Leonoreza 22010116140141
Andy Faisal 22010116130142
Muhammad Naufal Widyatmaka 22010115130201

Judul Laporan : Anak Laki-laki 10 Tahun dengan Ulkus Granulosum e.c

Luka Bakar

Pembimbing : dr. Sofyan Rais A, Sp.U

Semarang, 5 Desember 2019

Mentor Residen, Mentor Senior,

dr. Michael Anthony Nafarin dr. Sofyan Rais A, Sp.U

 LAPORAN KASUS BEDAH

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Alamat lengkap : Demak
Masuk RSDK : 3 Desember 2019
No. RM : C791519

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Nyeri hilang timbul 3/12/19
pada tungkai kanan
2. Ulkus Granulosum
Regio Cruris et 4/12/19
Femur dextra Et
Causa Luka Bakar
Mid-Deep Dermal
10% Et Causa
Terkena
Pembakaran Kapuk
2 Bulan yang lalu

III. DATA DASAR

A. PRIMARY SURVEY
- Airway and C Spine Control :
Bicara jelas, airway clear
- Breathing and Ventilation:
RR: 20x/menit reguler, kedalaman napas cukup, pengembangan dada
simetris, retraksi dinding dada (-)
- Circulation and Hemmorhage Control:
TD 110/60 mmHg,; nadi 100x/menit reguler, isi dan tegangan cukup;
CRT < 2 detik; perdarahan eksternal (-)
- Disability:
GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor, ukuran pupil 3 mm / 3 mm, refleks
cahaya (+/+)
 - Exposure:
Jejas mengancam nyama (-)

B. SECONDARY SURVEY
DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ayah pasien (tanggal 3 Desember 2019 pukul 14.40
WIB)
Keluhan Utama : Luka bakar di kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan luka bakar di kaki kanan setelah terbakar ke
lubang pembakaran di pabrik kapuk. Pasien kemudian dibawa ke RSU Sunan
Kalijaga Demak, sudah dioperasi sebanyak 2 kali (23 Oktober 2019 & 25
November 2019). Kemudian pasien dirujuk ke RSDK. Nyeri terasa panas dan
ngilu, hilang timbul, bila disentuh terasa nyeri. Nyeri berkurang bila diberi obat
analgetik. Kaki kanan tidak bisa diluruskan, jari kaki sakit bila digerakkan.
Kaki diperban, 2 hari sekali perban dibuka. Pasien merasa pusing bila duduk,
dan rasa gatal-gatal di kaki kanan. Makan teratur, selalu habis.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pembiayaan JKN PBI

DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 5 Desember 2019 pukul 16.00 WIB)
Keadaan umum : Sadar, tampak sakit
Tanda-tanda vital :
RR : 20 x/menit
HR : 100x/menit
t : 36.5°C
Nadi : 100x/menit
SaO2 : 98%
 GCS E4M6V5 = Composmentis

Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), gangguan pendengaran (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), darah (-/-), nasal asimetris, napas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), T1-1
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), limfadenopati (-/-), peningkatan JVP
(-)
Dada : Deformitas (-), venektasi (-), laserasi (-), bekas luka (+), eritema
(-), retraksi (-)
Thorak : Jantung : I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea
midclavikuler sinistra
Pe: Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: Bunyi jantung I-II normal reguler, bising
jantung (-), gallop (-)
Paru : I : Simetris saat statis dinamis
Pa: Stem fremitus sama kanan dan kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, suara nafas tambahan (-)
Abdomen :I : Datar, venektasi (-), laserasi (-), eritema (-)
Au : Bising usus (+) normal
Pe : Timpani
Pa : Nyeri tekan (-), defans muskular (-)

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
 Cap. Refill >2 dtk/>2 dtk >2 dtk/>2 dtk

C. PEMERIKSAAN FISIK TERKAIT KELUHAN SAAT INI

Status Lokalis
Cruris et Femur Dextra
I : tampak diskontinuitas jaringan seluas 10% TBSA dengan dasar otot, batas tidak
jelas. Tampak perdarahan, hiperemis, granulasi, pus, slough, jaringan nekrotik.
Pa : nyeri, CRT >2 detik

FOTO KLINIS PASIEN

C. DIAGNOSIS KERJA
Ulkus Granulosum Regio Cruris et Femur dextra Et Causa Luka Bakar Mid-
Deep Dermal 10% Et Causa Terkena Pembakaran Kapuk 2 Bulan yang lalu
D. INITIAL PLANS
Ip Dx :S:-
O:-
Ip Rx :
 Lab darah rutin, elektrolit
 Debridement luka
 Perawatan luka dengan kasa lembab
 Pemasangan Split Thickness Skin Graft (STSG)
 Proper position
 Ketorolac 15 mg / 8 jam i.v.
 Paracetamol 350 mg/8 jam i.v.
Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, status gizi dan tanda dehidrasi
Ip Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan
tindakan yang akan dilakukan kepada pasien sebagai
penatalaksanaan lebih lanjut.
 Perlu dilakukan penggantian balutan secara teratur.
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa penyembuhan luka akan
berlangsung lama dan bisa meninggalkan jaringan parut ketika
sudah sembuh.