Anda di halaman 1dari 4

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Bara Kharisma
No. ID dan Nama Wahana : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Topik : Kasus Medik
Tanggal (kasus) : 20/01/2020 Presenter: dr. Bara Kharisma
Nama Pasien: Tn. N No. RM : 0051xxxx
Tanggal Presentasi : Pendamping: dr. Thomas Budi Setiawan dan dr.
Triyatmi
Tempat Presentasi : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan  Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Tn. N dengan sesak nafas sejak 1 hari SMRS
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen terapi pasien Atrial Fibrilasi
Bahan bahasan:  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pustaka
Cara membahas:  Diskusi  Presentasi  E-mail  Pos
dan diskusi
Data Pasien Nama : Tn. N No.CM: 0051xxxx
Nama Klinik : RSUD DR.R. Soedjati Telp: - Terdaftar Sejak
Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Data utama untuk bahan diskusi:
 Diagnosis/ Gambaran Klinis
Keluhan utama : sesak nafas sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan : nyeri pada dada kiri, jantung berdebar debar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sudah sejak 1 mhari yang lalu, sesak
dirasakan memberat, selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri dada, nyeri dada
diakui pasien sudah sering dirasakan dan juga dada sering berdebar debar. Pasien mengaku
sebelumnya belum pernah merasakn keluhan sperti ini.
 Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum berobat sebelumnya
 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat hipertensi
 Riwayat Keluarga
Riwayat HT, DM maupun penyakit sistemik lain disangkal
 Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan pensiunan pegaai negeri sipil
 Riwayat Sosial Ekonomi
BPJS NON-PBI, status ekonomi menengah ke atas

PEMERIKSAAN FISIK:
Tanggal 20 Januari 2020 pukul 10.00 WIB (di Bangsal Gladiol)
Keadaan Umum : Sedang / compos mentis

Tanda vital
TD : 150/90 mmHg
HR : 144x/menit
RR : 26x/menit
Suhu : 36,8 C
Kepala : Normosefali, deformitas (-
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), pupil isokor 2mm/2mm, nistagmus (-/-)
Telinga : MAE +/+, sekret -/-, serumen +/+
Mulut : Mukosa oral basah, mukosa bibir basah, palatum intak, faring hiperemis –
Hidung : Deviasi septum -, sekret (+/+)
Leher: Trakea di tengah, pembesaran KGB -, massa –
Kulit : tidak sianotik, tidak anemis, turgor kulit baik
Tonus: Normotonus

Thorax:
Paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu
bernafas, tidak ada retraksi
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar: vesikuler +/+
Suara tambahan : whezzing -/-, rhonki -/-

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, 2cm medial linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : batas kiri : SIC IV 2cm medial LMCS
Batas kanan : SIC II Linea parasternalis Dextra
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop -, murmur –

Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : supel, nyeri tekan - turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok
costovertebral -/-
Perkusi : timpani

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -, deformitas –

Tanggal 21 Januari 2020 pukul 08.00 WIB (di Bangsal Gladiol)


Keadaan Umum : Baik / compos mentis

Tanda vital
TD : 120/90 mmHg
HR : 114x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,8 C
Tanggal 23 Januari 2020 pukul 08.00 WIB (di Bangsal Gladiol)
Keadaan Umum : Baik / compos mentis

Tanda vital
TD : 120/90 mmHg
HR : 96x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37 C

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah (14/01/2020)
 HB : 15.4 gr/dl
 Leukosit : 6.750/ mm3
 Trombosit : 148.000/mm3
 Eritrosit: 5,24 juta/mm3
 GDS: 172 mg / dl
 K 4.5
 Na 135
 Cl 98
DIAGNOSA SEMENTARA
AF Rapid
DIAGNOSA BANDING
Unstable angina pektoris
PLANNING
Motivasi untuk rawat inap
Memberikan terapi untuk mengatasi keluhan yang dirasakan
PENATALAKSANAAN
20/01/2020
IVFD RL 20 tpm
PO Digoxin 1 tab / 24 jam
PO BioATP 1 tab / 12 jam
PO Aspilet 80 mg / 24 jam
PO ISDN 5 mg / 8 jam
Inj. Ranitidin 150 mg / 12 jam
Rawat Interna -> HND

21/01/2020
IVFD RL 20 tpm
PO Digoxin 1 tab / 24 jam
PO BioATP 1 tab / 12 jam
PO Aspilet 80 mg / 24 jam
PO ISDN 5 mg / 8 jam
Inj. Ranitidin 150 mg / 12 jam
Nistin drop 2cc / 12 jam

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Hasil Pembelajaran
Penegakan diagnosis AF
Penanganan AF
Manajemen IAF