Anda di halaman 1dari 9

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Bara Kharisma
No. ID dan Nama Wahana : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Topik : Kasus Medik
Tanggal (kasus) : 10/01/2020 Presenter: dr. Bara Kharisma
Nama Pasien: Tn. SJ No. RM : 0051xxxx
Tanggal Presentasi : Pendamping: dr. Thomas Budi Setiawan dan dr.
Triyatmi
Tempat Presentasi : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan  Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Tn.SJ dengan demam yang memberat sejak 1 hari SMRS
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen terapi pasien tuberculosis milier
Bahan bahasan:  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pustaka
Cara membahas:  Diskusi  Presentasi  E-mail  Pos
dan diskusi
Data Pasien Nama : Tn. SJ No.CM: 0051xxxx
Nama Klinik : RSUD DR.R. Soedjati Telp: - Terdaftar Sejak
Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Data utama untuk bahan diskusi:
 Diagnosis/ Gambaran Klinis
Keluhan utama : demam
Keluhan tambahan : sesak nafas, mual, lemas,

Riwayat Penyakit sekarang :


Pasien datang dengan keluhan demam, demam dirasakan memberat pada 3 jam yang lalu.
Selama demam pasien mengaku sesak nafas. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual
namun tidak disertai muntah Keluarga pasien mengaku pasien baru saja dipulangkan dari
Bangsal Aster pada tanggal 09/01/2020 atau sehari sebelum pasien masuk kembali ke IGD.
Pasien awalnya dirawat di Bangsal Mawar pada Desember 2019 dengan keluhan demam,
demam dirasakan sudah sejak lama, demam dirasakan terutama pada malam hari dan mulai
membaik pada pagi hari. Pasien mengaku selama demam ini pasien merasa sesak nafas, dan
keluar banyak keringat. Pasien sempat dicurgiai terkena Malaria namun tidak ada faktor
risiko dan ketika dilakukan pemeriksaan hasilnya negatif. Kemudian dilakukan rontgen, dan
didapatkan ada kelainan di paru paru.
 Riwayat Pengobatan
Pasien sedang menjalani Pengobatan TB Milier
 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat penggunaan obat sesak, asma, alergi disangkal

 Riwayat Keluarga
Riwayat TB dalam keluarga disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit jantung disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi disangkal

 Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan freelancer
 Riwayat Sosial Ekonomi
Riwayat merokok, penggunaan kayu bakar, dan lingkungan berasap disangkal
BPJS NON PBI, status ekonomi menengah

PEMERIKSAAN FISIK:
Tanggal 11 Januari 2020 pukul 13.00 WIB (di Bangsal Aster)
Keadaan Umum : tampak lemas, sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
HR : 102x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 38,2 C

Kepala : Normosefali, deformitas (-)


Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), pupil isokor 2mm/2mm, nistagmus (-/-)
Telinga : MAE +/+, sekret -/-, serumen +/+
Mulut : Mukosa oral basah, mukosa bibir basah, palatum intak, faring hiperemis, oral trush –
Hidung : Deviasi septum -, sekret (+/+)
Leher: Trakea di tengah, pembesaran KGB -, massa –
Kulit : tidak sianotik, tidak anemis, turgor kulit baik

Thorax: Retraksi (-), venektasi (-)


Paru Anterior
I : Statis : permukaan dada kanan sejajar dada kiri
Dinamis : Pengembangan dada kiri = kanan
P: Fremitus raba kiri = kanan, nyeri tekan (-)
P: Sonor/Sonor
A: Kanan: SDV (+), RBH (+), Wheezing (-)
Kiri : SDV (+), RBH (+), Wheezing (-)
Paru posterior
I : Statis: permukaan dada kanan sejajar dada kiri
Dinamis : Pengembangan dada kiri = kanan
P: Fremitus raba kiri = kanan, nyeri tekan (-)
P: Sonor/Sonor
A: Kanan: SDV (+),RBH (+), Wheezing (-), egofoni (-)
Kiri : SDV (+),RBH (+), Wheezing (-), egofoni (-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, 2cm medial linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : batas kiri : SIC IV 2cm medial LMCS
Batas kanan : SIC II Linea parasternalis Dextra
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop -, murmur –

Abdomen
Inspeksi : dinding abdomen lebih tinggi dari dinding dada, spider navi (-)
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium +, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok
costovertebral -/-
Perkusi : timpani

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -, deformitas –, clubbing finger –

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi (28/12/2019)

Foto Rontgen Thorax AP. Kesan: TB Milier

Laboratorium Darah (10/01/2020)


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 10.9 g/dl 11.7 – 15.5
Leukosit 9.89 Ribu/ul 3.6 – 11.0
Trombosit 144 Ribu/ul 154 – 400
Eritrosit 4.58 Juta/ul 3.9 – 5.2
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 70 mg/dL 70 – 140
OT 135.2 U/L 15 - 40
PT 213.1 U/L 0 - 50
DIAGNOSA SEMENTARA
TB Miliaris
Peningkatan Enzyme Hepar
DIAGNOSA BANDING
Bronkopneumonia

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa:
• Edukasi penyakit yang diderita pasien, penyebab, cara penularan, serta rencana pengobatan
• Motivasi untuk rawat inap
• Jaga higienitas
• Menggunakan APD (masker) untuk mengurangi risiko penularan
• Mengontrol pola diet

Medikamentosa
1. O2 Nasal kanul 3 lpm
2. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
3. Inj Vicilin SX 1500 / 8 jam
4. Inj Ondansentron 1 amp / 8 jam
5. Inj Omeprazole 4 mg / 24 jam
6. Inj Streptomicin 750 mg / 24 jam IM
7. Etambutol 1000 mg / 24 jam
8. Ibuprofen 600 mg / 12 jam
9. Lesifit 1 tab / 12 jam

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
FOLLOW-UP (terlampir)
Hasil Pembelajaran
Penegakan diagnosis Tuberkulosis Milier
Penanganan Tuberkulosis Milier
Manajemen Tuberkulosis Milier
TGL S O A P

12/1/2017 Masih demam, sesak  KU cukup; GCS E4V5M6 TB Miliaris  O2 Nasal kanul 3 lpm
Peningkatan Enzyme Hepar
dirasakn sudah berkurang,
 TTV: TD 130/80; Nadi 88x/menit;  Infus NaCl 0.9% 20 tpm
mual masih dirasakan
RR 22x/menit; suhu 37,0 C  Inj Vicilin SX 1500 / 8 jam

 Kepala-leher : dbn  Inj Ondansentron 1 amp / 8 jam

 Inj Omeprazole 4 mg / 24 jam


 Thorax: simetris
 Inj Streptomicin 750 mg / 24 jam
Pulmo: IM

I: pengembangan dada kiri=kanan  Etambutol 1000 mg / 24 jam

P: Fremitus kiri=kanan  Ibuprofen 600 mg / 12 jam

 Lesifit 1 tab / 12 jam


P: Sonor/Sonor

A: SDV (+/+); RBK (-/-); Wheezing

(-/-)

 Abdomen: supel; NT (-)

 Extremitas: edem (-/-); CRT < 2


detik
13/1/2017 Pasien masih mengeluhkan  KU cukup; GCS E4V5M6 TB Miliaris  O2 Nasal kanul 3 lpm
Peningkatan Enzyme Hepar
demam
 TTV: TD 120/80; Nadi 80x/menit; Demam Thypoid  Infus NaCl 0.9% 20 tpm

RR 20x/menit; suhu 38.5 C  Inj Vicilin SX 1500 / 8 jam

 Kepala-leher : dbn  Inj Ondansentron 1 amp / 8 jam

 Inj Omeprazole 4 mg / 24 jam


 Thorax: simetris
 Inj Streptomicin 750 mg / 24 jam
 Cor dalam batas normal IM

 Pulmo:  Etambutol 1000 mg / 24 jam

 Ibuprofen 600 mg / 12 jam


I: pengembangan dada kiri=kanan
 Lesifit 1 tab / 12 jam
P: Fremitus kiri=kanan
 Inj. Dexamethasone 1 amp / 12
P: Sonor/Sonor
jam

A: SDV (+/+); RBK (-/-); Wheezing


 Ibu profen -> Infus pamol 500 mg

(-/-)
 Cek Widal

 Abdomen: supel; NT (-)

 Extremitas: edem (-/-); CRT < 2


detik
15/1/2019 Pasien masih mengeluhkan  KU cukup; GCS E4V5M6 TB Miliari  O2 Nasal kanul 3 lpm
Peningkatan Enzyme Hepar
demam dan mual  TTV: TD 120/80; Nadi 84x/menit;  Infus NaCl 0.9% 20 tpm
Demam Thypoid
RR 20x/menit; suhu 38 C
 Inj Vicilin SX 1500 / 8 jam
 Kepala-leher : dbn
 Thorax: simetris  Inj Ondansentron 1 amp / 8 jam

 Cor dalam batas normal  Inj Omeprazole 4 mg / 24 jam


 Pulmo:
 Inj Streptomicin 750 mg / 24 jam
I: pengembangan dada IM
kiri=kanan
 Etambutol 1000 mg / 24 jam
P: Fremitus kiri=kanan
 Infus Pamol 500mg
P: Sonor/Sonor
A: SDV (+/+); RBK (-/-); Wheezing  Lesifit 1 tab / 12 jam
(-/-)  Inj. Dexamethasone 1 amp / 12
 Abdomen: supel; NT (-) jam
 Extremitas: edem (-/-); CRT < 2
 Vicilin  Ceftriaxon 2gr/24 jam
detik
Widal : 1/640 Salmonela Typhi O&H  Sucralfat 3 x 1 cth
18/01/2020 Pasien mengaku demam  KU Baik; GCS E4V5M6 TB Miliari  BLPL
sudah mulai turun, mual
Peningkatan Enzyme Hepar  Cefixim 100 mg / 12 jam
 TTV: TD 130/80; Nadi 80x/menit; Demam Thypoid  Inj Streptomicin 750mg/24 jam IM
masih sedikit dirasakan.  Etambutol 1000 mg / 24 jam
RR 20x/menit; suhu 37 C  Curcuma 1 tab / 8 jam
 Omeprazole 20 mg / 12 jam
 Ranitidin 1 tab / 12 jam
 Paracetamol 500 mg / 8 jam
 Dexamethason 0.5 mg / 8 jam