Anda di halaman 1dari 4

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN DANA

SEKTOR PENDIDIKAN
DALAM RANGKA BANTUAN LAPANGAN VOLLEY DAN SARANA ALAT
SHOLAT

Nomor Pihak Pertama : .BA/HM.05.02/CSR/2016


Nomor Pihak Kedua :

Berita Acara Serah Terima Bantuan Dana Sektor Pendidikan Dalam


Rangka Bantuan Lapangan Volley dan Sarana Alat Sholat, dibuat di
Jakarta, pada Hari Kamis, Tanggal Tujuh Belas Bulan November
Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 17/11 /2016) oleh dan antara :

I. PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk


Berkedudukan dan berkantor Pusat di Jalan K.H Zainul Arifin No.20 Jakarta
11140, dalam hal ini di wakili oleh Enik Indriastuti selaku Division
Head, CSR, dengan demikian bertindak untuk dan atas nama Perseroan
tersebut diatas, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

II. SMA Negeri 1 Labuhan Maringgai


Berkedudukan di Jl. Pasikan Kec. Labuhan Maringgai, Lampung Timur,
34198, dalam hal ini diwakili oleh Drs. Iswanto, M.Pd selaku
Kepala Sekolah dengan demikian bertindak untuk dan atas nama
tersebut diatas, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama


disebut sebagai PARA PIHAK, dan dalam kedududukannya tersebut diatas,
terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa, PIHAK PERTAMA dalam rangka pemberdayaan masyarakat


mempunyai Program Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan (Corporate
Social Responsibility) dan salah satunya adalah dalam bentuk Program
Bina Lingkungan yang tersebar di wilayah operasional PIHAK PERTAMA
yang merupakan pelaksanaan dari Pasal 74 Undang-Undang Nomor 40
Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas jo. Undang-Undang Nomor 19
Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara dan Peraturan Menteri
Negara Badan Usaha Milik Negara Nomor PER-09/MBU/07/2015,
Tanggal 3 Juli 2015 tentang Program Kemitraan dan Program Bina
Lingkungan Badan Usaha Milik Negara (untuk selanjutnya disebut
“Program Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perusahaan”);

2. Bahwa, sesuai dengan surat dari SMA Negeri 1 Labuhan Maringgai


Nomor : 422/250/SMA.11/2016, Tanggal 19 Oktober 2016 Perihal
Proposal Program Bantuan Bantuan Lapangan Volley dan Sarana Alat
Sholat;

Paraf Pihak Pertama


.…../.…../.….. ….../….../……
3. Bahwa, sesuai dengan Persetujuan Division Head, CSR Tanggal 29
September 2016 Perihal Rekap Persetujuan Bantuan Divisi CSR Bulan
September Tahun 2016.

Berdasarkan hal - hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk memberi
dan menerima Bantuan Dana Sektor Pendidikan Dalam Rangka Bantuan
Lapangan Volley dan Sarana Alat Sholat, dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut :

PASAL 1
RUANG LINGKUP

1. PIHAK PERTAMA akan memberikan bantuan dalam bentuk “Dana” Dalam


Rangka Bantuan Lapangan Volley dan Sarana Alat Sholat, sesuai dengan
ketersediaan dana PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, sebagai bagian
dari Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan PT Perusahaan Gas Negara
(Persero) Tbk, di Sektor Pendidikan;

2. PIHAK KEDUA akan bertindak sebagai Pelaksana Pemenuhan Kebutuhan


Dalam Rangka Bantuan Lapangan Volley dan Sarana Alat Sholat yang
diperlukan untuk mendukung pelaksanaanya.

PASAL 2
PELAKSANAAN

1. Tata cara pelaksanaan dalam rangka pelaksanaan bantuan, dengan cara :

- Diserahkan dan diterima langsung dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK


KEDUA setelah ditanda tanganinya Berita Acara ini;

- Bantuan dari PIHAK PERTAMA dibayarkan melalui transfer ke Rekening


Bank PIHAK KEDUA, yaitu :

Bank : xx
Atas Nama : xx
Nomor Account : xx

- PIHAK KEDUA; bertanggung jawab sepenuhnya atas diterimanya


Bantuan dari PIHAK PERTAMA;

- Setelah diterimanya bantuan, PIHAK KEDUA akan memberikan


Laporan Pelaksanaan Kegiatan dan Dokumentasi Foto dalam rangka
penggunaan, pemanfaatan atas Bantuan dari PIHAK PERTAMA.

2. Adapun besarnya bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA sebesar


Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) melalui Dana Program
Bina Lingkungan Sektor Pendidikan Dalam Rangka Bantuan Lapangan
Volley dan Sarana Alat Sholat.
Paraf Pihak Pertama
.…../.…../.….. ….../….../……
PASAL 3
PENUTUP

Dengan diterimanya dalam keadaan baik Bantuan dari PIHAK PERTAMA pada
PASAL 1 tersebut diatas, pengelolaan dana menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA akan mempergunakan dengan baik Bantuan
tersebut sesuai dengan peruntukkannya, serta PIHAK KEDUA dan Pihak Ketiga
lainnya tidak akan menuntut dan menggugat PIHAK PERTAMA dikemudian hari
atas Bantuan tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)
serta ditanda tangani diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,


SMA Negeri 1 Labuhan Maringgai, PT Perusahaan Gas Negara
Kepala Sekolah, (Persero)Tbk,
Division Head, CSR,

Drs. Iswanto, M.Pd Enik Indriastuti

Paraf Pihak Pertama


.…../.…../.….. ….../….../……
Paraf Pihak Pertama
.…../.…../.….. ….../….../……

Anda mungkin juga menyukai