CASE BASED DISSCUSSION

RHINITIS VASOMOTOR

Disusun oleh:
Laila Al Istighfara 6120018004

Pembimbing:
dr. Rudi Artono, Sp.THT-KL

Departemen / SMF Ilmu THT-KL

Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
RSI Jemursari Surabaya
2020
 CASE BASED DISSCUSSION
RHINITIS VASOMOTOR

Diajukan untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi

salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
di Bagian Ilmu THT-KL RS Islam Jemursari Surabaya

Disusun oleh:
Laila Al Istighfara 6120018004

Pembimbing:
dr. Rudi Artono, Sp.THT-KL

Departemen / SMF Ilmu THT-KL

Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
RSI Jemursari Surabaya
2020

ii
 LEMBAR PENGESAHAN
CASE BASED DISCUSSION
RHINITIS VASOMOTOR

Oleh :
Laila Al Istighfara 6120018004

Case Base Disscussion ”Rhinitis Vasomotor” ini telah diperiksa, disetujui, dan
diterima sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepanitraan
klinik di Bagian Ilmu THT-KL RS Islam Jemursari Surabaya, Fakultas
Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya.

Surabaya, 31 Januari 2020

Mengesahkan,
Dokter Pembimbing

dr. Rudi Artono, Sp.THT-KL

3
 Laporan Kasus

RHINITIS VASOMOTOR

Laila Al Istighfara 6120018004

Kasus

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Semolowaru, Surabaya
Pekerjaan : IRT
No.RM : 332864
Tanggal pemeriksaan : 28 Januari 2020

Anamnesis
a. Keluhan utama :
Hidung meler

b. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke Poli THT-KL Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
pada tanggal 28 Januari 2020 dengan keluhan hidung meler. Hidung meler
mengeluarkan ingus dari kedua lubang hidung terutama hidung kiri sejak 2
bulan yang lalu. Ingus berwarna putih, jernih, encer dan tidak bau. Hidung
meler memberat terutama di malam hari dan didahului dengan bersin 1-2
kali. Selain itu pasien juga mengatakan hidungnya buntu hingga merasa
tidak nyaman saat tidur terutama ketika pasien berbaring ke satu arah.
Pasien juga mengeluhkan lendir mengalir ke tenggorokan dan akhir-akhir ini
kadang terasa serak. Pasien menyangkal adanya batuk, demam, menggigil,

4
 nyeri kepala, nyeri telinga, gigi berlubang dan nyeri di bagian pipi. Pasien
juga menyangkal adanya penurunan pendengaran dan riwayat keluar cairan
dari telinga.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-), HT (-), Pasien pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya.

c. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan jika sempat datang ke Dokter kemudian diobati
sembuh namun sebulan kemudian kambuh kembali.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga yang menderita penyakit seperti ini
disangkal.

e. Riwayat Alergi
Alergi dingin (+), Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi debu
disangkal. Riwayat alergi makanan disangkal. Riwayat alergi obat juga
disangkal.

f. Riwayat Pekerjaan
Sehari-hari hanya beraktivitas dirumah

g. Riwayat Psikososial dan Lingkungan

Pasien merasa tidak nyaman ketika tidur karena hidung yang buntu
terutama ketika pasien berbaring ke satu arah.

5
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : Dalam batas normal
Frekuensi nadi : 78 x/menit, reguler, isi cukup
Frekuensi nafas : 16 x/menit, reguler
Suhu : 36º C (per axiller)
Status Generalis
Kepala& Leher : Normochepali, conjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga/Hidung/Tenggorok : Status lokalis
Thoraks
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
Inspeksi : gerakan simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan= kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : soepel, organomegali (-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ektremitas : edema (-/-), varises (-/-), akral hangat

6
Status Lokalis Telinga, Hidung dan Tenggorokan

TELINGA
Aurikula Radang (-), nyeri tekan tragus (-) Radang (-), nyeri tekan tragus (-)
Retroaurikula Radang (-), nyeri tekan (-) Radang (-), nyeri tekan (-)
Meatus
akustikus Kutan hiperemis (-), serumen (+) Kutan hiperemis (-), serumen (+)
eksternus
Intak, reflex cahaya jam 5, Intak, reflex cahaya jam 7,

Membran warna putih mengkilat, warna putih mengkilat,

timpani hiperemis (-), perforasi (-), hiperemis (-), perforasi (-),
retraksi (-) retraksi (-)

HIDUNG
Vestibulum Sekret (+), massa (-),hiperemis (+) Sekret (+), massa (-), hiperemis (+)

Konka Edema (+), livide (-), Edema (+), livide (-),

inferior hiperemis (+) hiperemis (+)
Meatus nasi Pus (-), polip (-) Pus (-), polip (-)
media
Kavum nasi Lapang Lapang
Edema (+), livide (-),
Mukosa Edema (+), livide (-), Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

FARING
Arkus faring Simetris Simetris
T1, hiperemi (-), kripta (-), T1, hiperemi (-), kripta (-),
Tonsil
detritus (-), permukaan rata detritus (-), permukaan rata
Uvula Simetris, hiperemis (-), oedem (-)
Palatum mole Simetris, hiperemis (-)
Dinding faring Mukosa halus, hiperemi (-), refleks muntah (+/+)

Regio Fasialis:
Inspeksi : pembengkakan pipi (-), deformitas wajah (-)
Palpasi : nyeri tekan maksila dextra (-), nyeri tekan maksila sinistra (-)
Perkusi : nyeri ketok maksila dextra (-), nyeri tekan maksila sinistra (-)
Pemeriksaan Gigi : lengkap, caries gigi (-)

7
Pemeriksaan Penunjang

 Foto Waters

Kesimpulan :
 Sinus frontalis kanan kiri normal
 Sinus ethmoidalis kanan kiri kesan normal
 Sinus maxilaris kanan kiri normal
 Sinus sphenoidalis kanan kiri kesan normal
 Tampak penebalan mukosa di cavum nasi kanan kiri
 Septum nasi ditengah

Problem List

 Hidung meler mengeluarkan ingus dari kedua lubang hidung terutama

hidung kiri sejak 2 bulan yang lalu.

8
  Ingus berwarna putih, jernih, encer dan tidak berbau.
 Hidung meler memberat terutama di malam hari dan didahului dengan
bersin 1-2 kali
 Hidung buntu hingga merasa tidak nyaman saat tidur terutama ketika
pasien berbaring ke satu arah
 Lendir mengalir ke tenggorokan
 Tenggorokan terasa serak akhir-akhir ini
 Alergi dingin
 Mukosa cavum nasi kanan kiri edema (+), Hiperemi (+)
 Konka inferior kanan kiri Edema (+), Hiperemi (+)
 Foto waters : Tampak penebalan mukosa di cavum nasi kanan kiri

Diagnosis

Rhinitis Vasomotor

Tatalaksana

 Planning Diagnostik
o Prick Test
 Planning Terapi
o Oxymetazoline 0,05% 3 dd spray 1
o Triprolidine HCl 2,5 mg 3 dd 1 tab
o Paracetamol 500 mg 3 dd 1 tab
 Planning Monitoring
o Gejala klinis meliputi keluar sekret & buntu pada hidung
o Pertimbangkan pemeriksaan dan tatalaksans lanjutan jika keluhan
tidak membaik
 Planning Edukasi
o Hindari alergen (dingin), debu
o Menggunakan masker
o Mandi dengan air hangat
o Olahraga pagi

9
 o Makanan yang bergizi
o Istirahat yang cukup

Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsional : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

10