PENGKAJIAN KEPERAWATAN HOME CARE

Nama Puskesmas :
Puskesmas Cakranegara
Nama perawat yang mengkaji : Tanggal pengkajian : 21 Januari 2020

IDENTITAS KLIEN

Nama klien : Ny.M Penanggung jawab biaya :

Alamat rumah & telp : Kr. Rundun Diagnosa medik : Stroke
Agama & suku : Islam & Sasak Dokter penanggung jawab :

Keluhan utama : Klien merasa pusing

Hasil pemeriksaan fisik :

GCS :

TD : 150/100 mmHg

P : x/menit

0
S : C

N : x/menit

 Takikardia
 Bradikardia
 Tubuh teraba hangat

TB : cm

BB: kg

Penampilan umum :

Sirkulasi/cairan
  Edema
 Bunyi jantung
 Asites
 Akral dingin
 Tanda perdarahan : Purpura/ hematom/ petekie/ hematemesis/melena/
epistaksis*
 Tanda anemia : Pucat/konjungtiva pucat/ lidah pucat/ bibir pucat.
 Tanda dehidrasi : Mata cekung/ turgor kulit berkurang/ bibir kering*
 Pusing
 Kesemutan
 Berkeringat
 Rasa haus
 Pengisian kapiler >3 detik

Perkemihan

 Pola BAK …x/hari, vol… ml/hr

 Hematuri
 Poluria
 Oliguria
 Disuria
 Inkontinensia
 Retensi
 Nyeri saat BAK
 Kemampuan BAK : Mandiri/bantu sebagian/tergantung*
 Alat bantu : Tidak/Ya*
 Kemampuan BAB : Mandiri/bantu sebagian/tergantung*
 Alat bantu : Tidak/Ya*Z

Pernapasan

 Sianosis
  Sekret/sym
 Irama reguler
 Wheezing
 Ronki
 Otot bantu napas
 Alat bantu napas
 Dispenea
 Sesak
 Stridor
 Krepitasi

Pencernaan
 Mual
 Muntah
 Kembung
 Nafsu makan berkurang/tidak
 Sulit menelan
 Dispegia
 Bau napas
 Kerusakan gigi /gusi/lidah/rahang/paltaum
 Distensi abdomen
 Bisisng usus
 Konstipasi
 Diare…x/hr
 Hemoroid,grade
 Teraba masa abdomen
 Stomatitis warna
 Riwayat obat pencahar
 Maag
 Konsistensi diet khusus: tidak/ya
  Kebiasaan makan minum : mandiri/bantu sebagian/ tergantung
 Alergi makanan / minuman: tidak/tidak
 Alat bantu : tidak/ya
Muskuloskeleteal
 Tonus otot
 Kontrakatur
 Fraktur
 Nyeri otot/tulang
 Drop foot lokasi
 Trempor jenis
 Malaise/fatique
 Atropi
 Kekuatan otot
 Postur tidak normal
 RPS Atas: bebas/terbatas/kelemahan/kelumpuhan( kanan/kiri)
 Berdiri : mandiri/ bantu/sebagian/tergantung
 Alat bantu : tidak/iya
 Nyeri: tidak/ iya
Neurosensori
Fungsi penglihatan
 Buram
 Tidak bisa terlihat
 Alat bantu
 Vinus
Fungsi pendengaran
 Kurang jelas
 Tuli
 Alat bantu
 Tinnitus
Fungsi perasa / mampu
  Mampu
 Terganggu
Fungsi peraba
 Kesemutan pada
 Kebas pada
 Disorientasi
 Halusinasi
 Parese
 Disartria
 Paralisis
 Refleks patologis
 Kejang: sifat lama frekwensi
Fungsi penciuman
 Ternganggu
Kulit
 Jaringan kulit
 Bulae/lepuh
 Luka bakar kulit derajat
 Decubitus: grade lokasi
 Memar
 Laserasi
 Ulserasi
 Pus
 Pendarahan bawah
 Krustae

Tidur atau istirahat

 Susah tidur
 Waktu tidur
 Bantuan obat
Mental

 Cemas
 Denial
 Merah
 Takut
 Putus asa
 Depresi
 Rendah diri
 Menarik diri
 Agresuif
 Perilakuy kekerasan
 Terspon pasca trauma
 Toidak mau melihat bagian tubuh yang rusak

Komunikasi dan bahaya

 Interaksi dengan keluarga: baik/terhambat

 Berkomunikasi: lancar/terhambart
 Kegiatan sosial sehari=-hari

Kebersihan diri

 Gigi-mulut kotor
 Mata kotor
 Kulit kotor
 Perineal/genital kotor
 Hidung kotor
 Kuku kotor
 Telingga kotor
 Rambut-kpala kotor
Perawatan diri sehari-hari
 Mandi : mandiri/bantu/sebagian/tergantung
 Berpakaian: mandiri/bantuan/sebagian/ tergantung
 Menyisir rambut: mandiri/bantu sebagian/tergantung