RUANGAN/UNIT : .........................

NO. JENIS MONITORING

1 Keber
eberssihan sec
secara umum

2 Fasilitas Hand Hygiene

3 APD

Penyim$anan
Penyim$anan Alat
A lat "edis
4
%bat

5 Pengelolaan Limbah

6 oilet!Kamar "andi
 Pengelolaan Linen di
(
ruangan

Keterangan :
)A * Ada! ersedia!di+e
,DAK * ida+ ada! -da+ te
.A * ida+ da$at di+er'
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI

RUANG RAWAT INAP

 Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163
Telepon : (0431) 838203 - 838305 !ak"#$#le (0431) 838204

FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN

TANGGAL : .............
INDIKATOR YA TIDAK NA
a/ Kursi0 "e'a0 Lemari0 am$a+ bersih dan +ondisi bai+/
b/ roli -nda+an tam$a+ bersih/
c/ ro n a an ers an engan e n ectan eter en an a r se a$ ar an a
ter+ontaminasi
d/ Lantai bersih dan dalam +ondisi bai+/
e/ ida+ ada ebu di$ermu+aan alat/
/ irai $emisah dan -rai 'endela +ondisi bersih dan bai+
a/ ersedia astael untu+ cuci tangan
b/ Kran air berungsi dengan bai+
c/ ersedia sabun cair di se-a$ astael
d/ ersedia -ssue toel di se-a$ astael
e/ ersedia al+ohol0hand rub di se-a$ tem$at -dur
/ ersedia tem$at sam$ah dide+at astael
g/ ersedia al+ohol hand rub di se-a$ +amar
h/ ersedia al+ohol han run di se-a$ troli/
ersedia APD yang sesuai mas+er0 sarung tangan0 a$ron $las-+0 tutu$ +e$ala
a/ Dressing set dan alat steril lain disim$an dalam lemari tertutu$ dan ter:$isah dari alat non
steril/
b/ Alat dan bahan steril masih belum +adaluarsa  Lihat tanggal dan +ondisi 
c/ Alat medis bersih disim$an terbung+us!tertutu$0 bersih0 +ering terbebas dari debu/
d/ Lemari es $enyim$anan obat +ondisi bersih dan obat -da+ bercam$ur dgn benda lain/
e/ uhu lemari es tem$at $enyim$anan obat di catat se-a$ hari  suhu 2  (78 
a/ ersedia asilitas $embuangan sam$ah
b/ em$at sam$ah mengguna+an $edal
c/ em$at sam$ah diberi label sesuai $eruntu++annya
d/ ersedia +antong $las-+ hitam untu+ tem$at sam$ah non ine+sius ! domes-c
e/ ersedia +antong sam$ah arna +uning untu+ sam$ah ine+sius
/ 9umlah tem$at sam$ah memadai dan dalam +ondisi bai+
g/ am$ah yang a+an dibuang dii+at dengan bai+
h/ am$ah -da+ lebih ; $enuh
i/ am$ah disim$an ditem$at yang disedia+an sebelum diang+at +e P
 '/ am$ah ine+sius dan non ine+sius di$isah+an
+/ Petugas yang menangani sam$ah telah menda$at sosialisasi PP,
a/ Area +amar mandi!toilet +ondisi bai+
b/ Kamar mandi dlm +ondisi bai+
c/ Kamar mandi terbebas dari benda2 yg -da+ $erlu
d/ ersedia asilitas $embuangan sam$ah
a/ ersedia tem$at limbah benda ta'am yg sesuai
b/ em$at limbah benda ta'am dileta++an di tem$at yg aman
h/ ersedia alur $as+ $a'anan
a/ Linen bersih disim$an dalamlemari tertutu$ dengan 'ara+ dari lantai < 3= cm0 dinding < 2=
cm0 langit2 < 6= cm
b/ Linen yg disim$an diluar lemari dalam +ondisi dibung+us $las-+/
c/ ersedia troli linen yg bersih dan bai+
d/ ersedia +antong untu+ $engang+utan
e/ ersedia +antong +uning untu+ linen ine+sius
/ ersedia tem$at linen +otor yg tertutu$ dan +ondisi bai+
g/ Petugas mengguna+an APD dlm menangani linen +otor

r'a+an sesuai indi+ator Petugas Suer!"s"

rsedia!ida+ sesuai indi+ator
+an!.ot A$$lica-on
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.! PO."O# $%& T'l(on %)*$+,*,&%*+,*,*% Fa-.%)*$+,*,&%)

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI KAMAR JENA#A$

Tangga%/ &u%an / Ta'un :

NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK

1/ Lantai bersih dan td+ licin

2/ Permu+aan td+ berdebu

3/ d+ ada laa laa

4/ em$at sam$ah tertutu$

Kebersihan @uangan dan 5/ astael cuci tangan selalu bersih dan bebas
1 dari $eralatan
ling+ungan
6/ Keranda selalu bersih dan td+ ber+arat

#/ Penutu$ +eranda bersih

(/ "obil 'ena>ah bersih

?/ "obil 'ena>ah dibersih+an se-a$ habis $a+ai

1/ ersedia APD leng+a$ sarung tangan0

mas+er0 tutu$ +e$ala0 goggles0 gan!celeme+0
se$atu 

2/ Alat cuci tangan leng+a$ di ruangan

astael0sabun an-se$-c0handtoel0
handrub
2 Fasilitas
3/ ersedia handrub di mobil 'ena>ah

4/ ersedia $ill+it di mobil 'ena>ah

5/ em$at sam$ah ine+sius dan non ine+sius

6/ em$at linen +otor

Keterangan :
)A * Ada! ersedia! di+er'a+an sesuai indi+ator
,DAK * ida+ ada! -da+ tersedia! ida+ sesuai indi+ator
.A * ida+ da$at di+er'a+an! .ot A$$lica-on
Petugas Suer!"s"/IP


 NA

(N


 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.! PO."O# $%& T'l(on %)*$+,*,&%*+,*,*% Fa-.%)*$+,*,&%)

FORMULIR MONITORING PPI

INSTALASI LAUNDRY
Tangga% :
NO JENIS MONITORING INDIKATOR

a/ Pintu Penerimaan dan Pendistribusian berbeda

b/ Lo+asi masingmasing $roses berbeda $erhitungan0 dan

$enimbangan $enerimaan linen bersih dari laundry

a/ ersedia sarana cuci tangan leng+a$

1 Alur
b/ ersedia APD leng+a$

c/ Ada tem$at! lemari &3

d/ Alat +ebersihan disim$an ra$ih

e/ Penataan ruangan bai+

/ Ada bu+- hasil $emeri+saan air

g/ em$eratur ruang $enyim$anan 2=247 dan +elembaban

4=  6= B
2 Fasilitas dan Kebersihan
h/ Penyim$anan linen tertata ra$ih dilemari tutu$

i/ Ada do+umen $endistribusian

 '/ Petugas mengguna+an APD dlm menangani linen +otor

Keterangan :
)a * Ada ! ersedia! di+er'a+an
sesuai indi+ator

ida+* ida+ ada! ida+ tersedia!

ida+ sesuai dengan indi+ator

.A * ida+ da$at di+er'a+an! not

a$$lica-on
 YA TIDAK NA

Petugas u$erCisi!,P8.

 
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.! PO."O# $%& T'l(on %)*$+,*,&%*+,*,*% Fa-.%)*$+,*,&%)

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GI

A.AL * //////////////////

NO JENIS MONITORING INDIKATOR

1/ Lantai ida+ Licin

2/Permu+aan -da+ berdebu
3/ ida+ ada laalaa
4/ em$at sam$ah tertutu$
1 Kebersihan da$ur
5/ Penem$atan tem$at sam$ah sesuai lo+asi
6/ astael cuci tangan selalu bersih dan bebas dari lalat
#/ @a+ $enyim$anan bersih
1/ Pengaturan Penyim$anan *
a/ &arang yang disim$an mudah diambil dan mudah disim$an
b/ Ada rotasi $enyim$anan  Erst in Erst out
c/ Ada +artu sto+ ! ce+ dise-a$ barang
d/ Penyim$anan barang ra$ih dan sesuai 'enisnya
8ara Penyim$anan 2/ Keamanan dan Kebersihan gudang
2 "a+anan anitasi
udang a/ &ebas binatang  serangga0+ecoa0-+us
b/ inggi ra+ dari $ermu+aan dari $ermu+aan lantai <3=cm
c/ 9ara antara $enyim$anan arang $a ing atas engan angit angit <
6=cm
d/ 9ara+ $enyim$anan barang dengan dinding < 15 cm
e/ uhu ruangan 2=  247c
1/ Fasilitas Kebersihan angan
3 Fasilitas 2/ APD
3/ Poster Kebersiha angan
1/ em$at Pengolahan *
a/ Air -da+ ter+ontaminasi
b/ Pembuangan air +otor lancar
c/ em$at sam$ah tertutu$
d/ @a$at serangga dan -+us
e/ em$at $enyim$anan bahan ma+anan
tertutu$ dan bersih
8ara Pengolahan
4 / Penyim$anan alat tertata ra$ih
"a+anan
2/ enaga Pengolah *
a/ Harus ada $emeri+saan /8oli di Lab/ "i+robiologi
b/ Penam$ilan bersih
c/ elalu mencuci tangan sebelum men'amah ma+anan
/ ema a tutu$ e$a a0mas er0 sarung tangan
las-+! en e it saat men amah ma+anan
e/ &er+u+u $ende+
/ ida+ mema+ai $erhiasan ditangan
1/ Alur $engang+utan ma+anan sesuai standar
5 Pengang+utan "a+anan 2/ Alat $engang+utan ma+anan bersih
 1/ Kebersihan alat $enya'ian bai+
2/ Penam$ilan $etugas bersih
3/ e+ni+ $elayanan ramah0 so$an0 menghorma-
4/ ehni+ $enya'ian bai+ ma+anan di ra$

Keterangan :
di+er'a+an sesuai
tersedia! ida+ sesuai
di+er'a+an! not
#I

YA TIDAK NA
Petugas u$erCisi!,P8.

//////////////////////////////
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.! PO."O# $%& T'l(on %)*$+,*,&%*+,*,*% Fa-.%)*$+,*,&%)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.! PO."O# $%& T'l(on %)*$+,*,&%*+,*,*% Fa-.%)*$+,*,&%)

FORMULIR MONITORING PPI INSTALASI (SSD

HA@, ! A.AL*
N) Jen"s *)n"t)r"ng In+",at)r

a/ Pintu $enerimaan dan Pendistribusian berbeda

1 Alur
b/ Lo+asi masing2 $roses berbeda  $encucian0 $engemasan0
$ensterilan dan $enyim$anan

a/ e-a$ alat di+emas sesuai +ebutuhan

b/ anda indi+ator dibubuh+an

2 Pengemasan dan Labeling
c/ eal +ondisi ra$at

d/ Petugas mengguna+an APD

a/ Kondisi bersih

3 terilisator b/ Alat selalu sia$ $a+ai

c/ Ada bu+- +alibrasi alat

a/ Ada +amar +husus untu+ $enyim$anan alat steril

b/ em$eratur ruangan 2=4=7 dan +elembaban 4=6=B

4 em$at Penyim$anan Alat c/ Ada +artu control tem$eratur dan +elembaban

d/ Penyim$anan alat dlm ra+! lemari +husus dgn 'ara+ dari lantai <
6= cm0dari dinding <25 cm

e/ Pintu ruangan $enyim$anan selalu tertutu$

a/ Ada $encatatan!$endo+umentasian alat yg didistribusi+an

5 Pendistribusian
b/ Alat yg didistribusi+an sesuai dengan alat yg di+irim dari unit

a/ arana cuci tangan leng+a$

b/ ersedia APD leng+a$

c/ Ada toilet dalam +ondisi bersih

Fasilitas lain dan
6 d/Ada tem$at! lemari &3
Kebersihan
e/ Alat+ebersihan disim$an ra$ih

/ Penataan ruangan bai+

g/ Ada bu+- hasil $emeri+saan air

ida+* ida+ ada! ida+
tersedia! ida+ sesuai dengan
indi+ator

.A * ida+ da$at
di+er'a+an! not a$$lica-on
Ya T"+a, NA
 
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BO !"# T$l%on "&'!()')#"'()')'"5 *a+."&'!()')#"&

AUDIT K,PATUHAN HAND H-I,N,

R/angan0Un1t :

NO LIMA MOMENT YA TIDAK

- Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* ,)nta, +engan as"en
 Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* *e%a,u,an 0n+a,an ase0,
1 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ter,ena 2a"ran tuu'/+ara'
3 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan as"en
4 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan er*u,aan %"ng,ungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA TIDAK

- Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* ,)nta, +engan as"en
 Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* *e%a,u,an 0n+a,an ase0,
1 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ter,ena 2a"ran tuu'/+ara'
3 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan as"en
4 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan er*u,aan %"ng,ungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA TIDAK

- Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* ,)nta, +engan as"en
 Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* *e%a,u,an 0n+a,an ase0,
1 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ter,ena 2a"ran tuu'/+ara'
3 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan as"en
4 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan er*u,aan %"ng,ungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA TIDAK

- Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* ,)nta, +engan as"en
 Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* *e%a,u,an 0n+a,an ase0,
1 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ter,ena 2a"ran tuu'/+ara'
3 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan as"en
4 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan er*u,aan %"ng,ungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA TIDAK

- Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* ,)nta, +engan as"en
 Me%a,u,an ,eers"'an tangan see%u* *e%a,u,an 0n+a,an ase0,
1 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ter,ena 2a"ran tuu'/+ara'
3 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan as"en
4 Me%a,u,an ,eers"'an tangan sete%a' ,)nta, +engan er*u,aan %"ng,ungan
TOTAL
NA

NA

NA

NA

NA