PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 04 Magetan Kode Pos 63314
Telepon (0351) 895365 Fax. (0351) 892528

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 800/ /403.103/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dra. FURIANA KARTINI
NIP : 19660421 199003 2 013
Pangkat/golongan ruang : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. MAGETAN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : ...................................
NIP : .....................................
Pangkat/golongan ruang : ....................................
Jabatan : .......................................
Instansi : ........................................

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Magetan, Januari 2020

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MAGETAN

Dra. FURIANA KARTINI

Pembina Tingkat I
NIP. 19660421 199003 2 013