Anda di halaman 1dari 134

PEDOMAN PEMBUATAN

BUKTI FISIK JABATAN


FUNGSIONAL PENGHULU

KELOMPOK KERJA PENGHULU


PROPINSI JAWA TENGAH
2018
PEDOMAN PEMBUATAN BUKTI FISIK JABATAN FUNGSIONAL PENGHULU

Semarang, Nopember 2018

TIM PENYUSUN

KELOMPOK KERJA PENGHULU PROPINSI JAWA TENGAH

KETUA : Samsudin

SEKRETARIS : M. Ridwan

BENDAHARA : Theo Joko Briliyanto

ANGGOTA : Sukono

Machmudi

Amin Widodo

Mantep Miharso

M. Nurcholis

Hasan Basri

M. Habibi

Masito
KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan kepada kita kenikmatan terutama kenikmatan
kesehatan dan akal sehat sehingga kami bisa menyelesaikan buku kecil panduan pembuatan bukti fisik Daftar
Usulan Pengajuan Angka Kredit penghulu.

Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada junjungan kita Nabi agung Muhammad SAW
keluarganya, sahabatnya dan pengikutnya sampai hari kiamat.

Kami mewakili kelompok kerja penghulu (pokjahulu) Propinsi Jawa Tengah mengucapkan terima kasih
yang tak terhingga kepada kawan-kawan pokjahulu propinsi Jawa Tengah yang telah merumuskan bukti fisik
pengajuan angka kredit penghulu se-propinsi Jawa Tengah untuk bisa dipedomani.

Buku kecil ini adalah hasil dari beberapa kali diskusi, sharing pokjahulu propinsi untuk membuat bukti
fisik yang bisa dijadikan rujukan bagi penghulu yang akan mengajukan kenaikan pangkat di propinsi Jawa
Tengah. Dalam perjalanannya bukti fisik yang sudah disepakati ini belum dicetak dalam bentuk buku dan masih
dalam bentuk file mentah sehingga sulit bagi penghulu untuk mengaksesnya.

Bukti fisik yang ada dalam buku ini telah dikonsultasikan kepada tim penilai angka kredit pusat dan tim
penilai angka kredit provinsi Jawa Tengah. Menurut instruksi tim penilai angka kredit pusat dalam pertemuan
konsultasi dan singkronisasi bukti fisik di hotel Grasia Semarang tanggal 22 Oktober 2017 mulai tahun 2018
bukti fisik harus mengacu pada bukti fisik yang sesuai dengan kesepakatan kelompok kerja penghulu (ada
dalam buku ini).

Buku ini melengkapi buku yang sudah ada yaitu buku yang bersampul hijau yang membahas tentang
Kepenghuluan yang diterbitkan oleh Bidang Urais Kanwil Kemenag Provinsi Jawa Tengah yang berisi tentang
aturan kepenghuluan dan angka kreditnya.

Kami pokjahulu Propinsi Jawa Tengah dengan segala keterbatasn berusaha untuk mencetak bukti fisik
tersebut dalam bentuk buku yang diharapkan nantinya bisa dijadikan rujukan dan pedoman bagi penghulu
yang akan mengajukan kenaikan pangkat. Tentunya adanya sedikit perubahan ataupun editan bukti fisik
tersebut disesuaikan dengan perkembangan yang ada.

Kami sadar bahwa cetakan perdana ini masih jauh dari kata sempurna dan perlu adanya masukan dari
berbagai pihak terutama para penghulu sehingga cetakan ini bisa dijadikan pedoman dan rujukan. Semoga
dengan hadirnya buku ini mempermudah penghulu untuk membuat bukti fisik.

Selain mencetak buku panduan ini, Pokjahulu Provinsi Jawa Tengah juga telah membuat template untuk
mempermudah mencetak bukti fisik lewat aplikasi SIMKAH (Sistem Informasi Manajemen Nikah). Untuk
mendapatkan template tersebut penghulu bisa berhubungan dengan Kelompok Kerja Penghulu Propinsi Jawa
Tengah.

Akhir kata, kami Pokjahulu Provinsi Jawa Tengah mohon maaf jika dalam pencetakan perdana ini masih
banyak kesahalahan.

Semarang, 20 Nopember 2018

Kelompok Kerja Penghulu


Propinsi Jawa Tengah
Daftar Isi
Sambutan Kepala Kantor Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah..............................................................iii
Kata Pengantar................................................................................................................................................iii
Daftar Isi..........................................................................................................................................................iv
Bab I...................................................................................................................: Bukti Fisik Penghulu Pertama
.........................................................................................................................................................................1
Menyusun Rencana Kerja Tahunan Kepenghuluan (RKP/RKT)...........................................................................5
Menyusun Rencana Kerja Operasional Kegiatan Kepenghuluan (RKO)..............................................................6
Melakukan Pendaftaran dan Meneliti Kelengkapan Administrasi Pendaftaran Kehendak Nikah-Rujuk ............5
Mengolah dan Memverifikasi Data Calon Pengantin .........................................................................................6
Menyiapkan Bukti Pendaftaran Nikah-Rujuk .....................................................................................................5
Membuat Materi Pengumuman Peristiwa Nikah-Rujuk dan Mempublikasikan melalui Media ........................6
Mengolah dan Menganalisis Tanggapan Masyarakat Terhadap Pengumuman Peristiwa Nikah-Rujuk ..............5
Memimpin Pelaksanaan Akad Nikah-Rujuk Melalui Proses Menguji Kebenaran Syarat dan Rukun Nikah-Rujuk
dan Menetapkan Legalitas akad Nikah-Rujuk ....................................................................................................6
Menerima dan Melaksanakan Taukil Wali Nikah/tauliyah Wali Hakim ..............................................................5
Memberikan Khutbah/Nasihat/Do'a Nikah-Rujuk .............................................................................................6
Memandu Pembacaan Sighat Taklik Talak .........................................................................................................5
Mengumpulkan Data Kasus Pernikahan ............................................................................................................6
Memberikan Penasehatan dan Konsultasi Nikah-Rujuk ....................................................................................5
Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Pra Sakinah .................................................................................................6
Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah I .....................................................................................................5
Membentuk Kader Pembina Keluarga Sakinah .................................................................................................6
Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah .........................................................................................................5
Melakukan Konseling Kepada Kelompok Keluarga Sakinah ...............................................................................6
Pemantauan dan Evaluasi Kegiatan Kepenghuluan ...........................................................................................5
Melakukan Koordinasi Kegiatan Lintas Sektoral di Bidang Kepenghuluan .........................................................6
Bab II......................................................................................................................: Bukti Fisik Penghulu Muda
.........................................................................................................................................................................1
Menyusun Rencana Kerja Tahunan Kepenghuluan (RKP/RKT)...........................................................................5
Menyusun Rencana Kerja Operasional Kegiatan Kepenghuluan (RKO)..............................................................6
Meneliti Kebenaran Data Calon Pengantin, Wali Nikah dan Saksi di Balai Nikah ...............................................5
Meneliti Kebenaran Data Calon Pengantin, Wali Nikah dan Saksi di Luar Balai Nikah .......................................6
Meneliti Kebenaran Data Pasangan Rujuk dan Saksi ........................................................................................5
Melakukan Penetapan dan atau Penolakan Kehendak Nikah-Rujuk dan Menyampaikannya ...........................6
Menganalisis Kebutuhan Konseling/Penasehatan Calon Pengantin ..................................................................5
Menyusun Materi dan Disain Pelaksanaan Konseling/Penasehatan Calon Pengantin ......................................6
Mengarahkan/memberikan Materi Konseling/Penasehatan Calon Pengantin ..................................................5
Mengevaluasi Rangkaian Kegiatan Konseling/Penasehatan Calon Pengantin ...................................................6
Memimpin Pelaksanaan Akad Nikah-Rujuk Melalui Proses Menguji Kebenaran Syarat dan Rukun Nikah-Rujuk
dan Menetapkan Legalitas akad Nikah-Rujuk ....................................................................................................6
Menerima dan Melaksanakan Taukil Wali Nikah/tauliyah Wali Hakim ..............................................................5
Memberikan Khutbah/Nasihat/Do'a Nikah-Rujuk .............................................................................................6
Memandu Pembacaan Sighat Taklik Talak .........................................................................................................5

Mengidentifikasi, Memverifikasi dan Memberikan Solusi Terhadap Pelanggaran Ketentuan Nikah-Rujuk .......5
Menyusun Monografi Kasus ..............................................................................................................................6
Menyusun Jadwal Penasehatan dan Konsultasi Nikah-Rujuk ............................................................................5
Memberikan Penasehatan dan Konsultasi Nikah-Rujuk ....................................................................................6
Mengidentifikasi Permasalahan Hukum Munakahat .........................................................................................5
Menyusun Materi Bimbingan Muamalah ..........................................................................................................6
Membentuk Kader Pembimbing Muamalah .....................................................................................................5
Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah II ....................................................................................................6
Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah III ...................................................................................................5
Menyusun Materi Pembinaan Keluarga Sakinah ...............................................................................................6
Membentuk Kader Pembina Keluarga Sakinah .................................................................................................5
Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah .........................................................................................................6
Melakukan Konseling Kepada Kelompok Keluarga Sakinah ...............................................................................5
Pemantauan dan Evaluasi Kegiatan Kepenghuluan ...........................................................................................6
Menyusun Materi Bahtsul Masail Munakahat dan Ahwal-Syahsiyah ................................................................5
Melakukan Uji Coba Hasil Pengembangan Metode Penasehatan, Konseling dan Pelaksanaan Nikah-Rujuk ....6
Melakukan Uji Coba Hasil Pengembangan Perangkat dan Standar Pelayanan Nikah-Rujuk ..............................5
Melakukan Koordinasi Kegiatan Lintas Sektoral di Bidang Kepenghuluan .........................................................6
Bab III...................................................................................................................: Bukti Fisik Penghulu Madya
.........................................................................................................................................................................1
Menyusun Rencana Kerja Tahunan Kepenghuluan (RKP/RKT)...........................................................................5
Menyusun Rencana Kerja Operasional Kegiatan Kepenghuluan (RKO)..............................................................6
Memimpin Pelaksanaan Akad Nikah-Rujuk Melalui Proses Menguji Kebenaran Syarat dan Rukun Nikah-Rujuk
dan Menetapkan Legalitas akad Nikah-Rujuk ....................................................................................................6
Menerima dan Melaksanakan Taukil Wali Nikah/tauliyah Wali Hakim ..............................................................5
Memberikan Khutbah/Nasihat/Do'a Nikah-Rujuk .............................................................................................6
Memandu Pembacaan Sighat Taklik Talak .........................................................................................................5
Menganalisis Kasus dan Problematika Rumah Tangga ......................................................................................5
Menyusun Materi dan Metode Penasehatan/Konsultasi ..................................................................................6
Memberikan Penasehatan dan Konsultasi Nikah-Rujuk ....................................................................................5
Mengidentifikasi pelanggaran peraturan perundangan Nikah-Rujuk ................................................................6
Melakukan Verifikasi Pelanggaran Ketentuan Nikah-Rujuk ...............................................................................5
Memantau dan Mengevaluasi Pelaksanaan Nikah-Rujuk ..................................................................................6
Mengamankan dokumen Nikah-Rujuk ..............................................................................................................5
Melakukan Telaahan dan Pemecahan Masalah Pelanggaran Ketentuan Nikah-Rujuk .......................................6
Melaporkan Pelanggaran Kepada Pihak yang Berwenang .................................................................................5
Menganalisis dan Menetapkan Fatwa Hukum ..................................................................................................6
Melatih Kader Pembimbing Muamalah .............................................................................................................5
Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah III Plus ............................................................................................6
Menganalisis Bahan/Data Pembinaan Keluarga Sakinah ...................................................................................5
Membentuk Kader Pembina Keluarga Sakinah .................................................................................................6
Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah .........................................................................................................5
Melakukan Konseling Kepada Kelompok Keluarga Sakinah ...............................................................................6
Pemantauan dan Evaluasi Kegiatan Kepenghuluan ...........................................................................................5
Melakukan Bahtsul Masail Munakahat dan Ahwal-Syahsiyah ...........................................................................6
Mengembangkan Metode Penasehatan, Konseling dan Pelaksanaan nikah-Rujuk ...........................................5
Merekomendasi Hasil Pengembangan Metode Penasehatan, Konseling dan Pelaksanaan Nikah-Rujuk ........6
Mengembangan Perangkat dan Standar Pelayanan Nikah-Rujuk ......................................................................5
Merekomendasi Hasil Pengembangan Perangkat dan Standar Pelayanan Nikah-Rujuk ....................................6
Mengembangkan Sistem Pelayanan Nikah-Rujuk .............................................................................................5
Mengembangkan Instrumen Pelayanan Nikah-Rujuk ........................................................................................6

Menyusun Kompilasi Fatwa Hukum Munakahat ...............................................................................................6


Melakukan Koordinasi Kegiatan Lintas Sektoral di Bidang Kepenghuluan .........................................................5
Bab IV.................................: Unsur penilaian dan Kelengkapan berkas Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit
.........................................................................................................................................................................1

Unsur Penilaian .................................................................................................................................................6


Kelengkapan berkas kenaikan pangkat dan urutannya .....................................................................................6
TUPOKSI PENGHULU PERTAMA

0
1 Menyusun Rencana Kerja Tahunan Kepenghuluan (RKP/RKT)
0
2 Menyusun Rencana Kerja Operasional Kegiatan Kepenghuluan (RKO)
0
3 Melakukan Pendaftaran dan Meneliti Kelengkapan Administrasi Pendaftaran Kehendak Nikah-Rujuk
0
4 Mengolah dan Memverifikasi Data Calon Pengantin
0
5 Menyiapkan Bukti Pendaftaran Nikah-Rujuk
0
6 Membuat Materi Pengumuman Peristiwa Nikah-Rujuk dan Mempublikasikan melalui Media
0
7 Mengolah dan Menganalisis Tanggapan Masyarakat Terhadap Pengumuman Peristiwa Nikah-Rujuk.
0 Memimpin Pelaksanaan Akad Nikah-Rujuk Melalui Proses Menguji Kebenaran Syarat dan Rukun Nikah-Rujuk
8 dan Menetapkan Legalitas akad Nikah-Rujuk
0
9 Menerima dan Melaksanakan Taukil Wali Nikah/tauliyah Wali Hakim
1
0 Memberikan Khutbah/Nasihat/Do'a Nikah-Rujuk
1
1 Memandu Pembacaan Sighat Taklik Talak
1
2 Mengumpulkan Data Kasus Pernikahan
1
3 Memberikan Penasehatan dan Konsultasi Nikah-Rujuk
1
4 Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Pra Sakinah
1
5 Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah I
1
6 Membentuk Kader Pembina Keluarga Sakinah
1
7 Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah
1
8 Melakukan Konseling Kepada Kelompok Keluarga Sakinah
1
9 Pemantauan dan Evaluasi Kegiatan Kepenghuluan
2
0 Melakukan Koordinasi Kegiatan Lintas Sektoral di Bidang Kepenghuluan
LAMPIRAN II
Bukti Fisik butir 1 : Menyusun RKP/RKT Peraturan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
NOMOR: DJ.II/426 TAHUN 2008
Tanggal: 22 Oktober 2008
RENCANA KERJA PERORANGAN (RKP) PENGHULU TAHUN......
Nama/NIP :
Jabatan/Pangkat :
Unit Kerja/Tempat Tugas :

ANGKA
JUMLAH
VOLUME SATUAN KREDIT/ JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN ANGKA
KEGIATAN WAKTU BUTIR WAKTU
KREDIT
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
I Rencana Pelaksanaan Tugas Pokok
1. Menyusun rencana kerja tahunan kepenghuluan
2. Menyusun rencana kerja operasional kegiatan kepenghuluan
03.
04.
05. dan seterusnya
II Rencana Pelaksanaan Tugas Limpah
01.
02.
03.
04.
05. dan seterusnya
Rencana Jumlah Perolehan Angka Kredit dalam 1 tahun
Rencana Jumlah Perolehan Angka Kredit dalam 2 tahun
Mengetahui Semarang, .........................
Kepala KUA Kecamatan........

( Nama ) (Nama Penghulu)


NIP NIP
Bukti Fisik butir 2 : Menyusun RKO

RENCANA KERJA OPERASIONAL


PENGHULU PERTAMA

KEMENTERIAN : KEMENTERIAN AGAMA


UNIT ORGANISASI : KEMENTERIAN AGAMA KAB./KOTA.............
UNIT PELAKSANA : KANTOR URUSAN AGAMA KECATAMAN.......

UNSUR : PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK


SUB UNSUR : PENGAWASAN PENCATATAN NIKAH/RUJUK
BUTIR KEGIATAN : 1. Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan administrasi
pendaftaran kehendak Nikah Rujuk.
2. Mengolah dan memverifikasi data catin
3. Menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk
1. LATAR BELAKANG :
a. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor : PER/62/M.PAN/6/2005
Tentang Jabatan Fungsional Penghulu dan Angka Kreditnya, pasal 4 menyatakan:
Tugas Pokok Penghulu, adalah melakukan perencanaan kegiatan kepenghuluan,
pengawasan pencatatan nikah/rujuk, pelaksanaan pelayanan nikah/rujuk, penasihatan
dan konsultasi nikah/rujuk, pemantauan pelanggaran ketentuan nikah/rujuk, pelayanan
fatwa hukum munakahat dan bimbingan muamalah, pembinaan keluarga sakinah,
serta pemantauan serta evaluasi kegiatan kepenghuluan dan pengembangan
kepenghuluan.
2. Undang-Undang RI Nomor : 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan
3. Peraturan Pemerintah No : 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan UU No.1 Tahun 1974
tentang Perkawinan.
4. Peraturan Menteri Agama RI Nomor : 11 tahun 2007 tentang Pencatatan Nikah
b. Gambaran Umum Singkat
Permohonan kehendak nikah dilakukan oleh calon mempelai atau wali atau wakilnya.
Berkas pendaftaran sesuai dengan aturan yang berlaku diserahkan kepada petugas
pndaftaran/penghulu dalam waktu 10 hari kerja sebelum hari pelaksanaan. Penghulu
memeriksa kelengkapan berkas tersebut, dan apabila telah dinyatakan memenuhi
persyaratan maka pendaftaran diterima. Kemudian penghulu membuatkan tanda terima
pendaftaran.
2. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
Uraian Kegiatan
Penghulu menerima, meneliti, memverifikasi data dan mendaftar setiap permohonan
kehendak nikah.
3. MAKSUD DAN TUJUAN
a. Maksud Kegiatan
1. Kegiatan pendaftaran dan meneliti kelengkapan administrasi pendaftaran kehendak
Nikah Rujuk dimaksudkan agar diperoleh berkas pendaftaran yang lengkap.
2. Kegiatan Mengolah dan memverifikasi data catin, dimaksudkan untuk memperoleh
data-data yang valid
3. Kegiatan Menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk, dimaksudkan agar pihak
pendaftar mengetahui bahwa pendaftarannya telah diterima oleh KUA
Kecamatan.........................
b. Tujuan Kegiatan
1. Terlaksananya Pengawasan Pencatatan N/R
2. Tercukupinya persyaratan Administrasi Pencatatan N/R
3. Terlaksananya pendaftaran N/R
4. OUT PUT DAN OUT COME
a. Output
Hasil yang diharapkan adalah terwujudnya ....... berkas pendaftaran pencatatan nikah
yang benar; ...... lembar Berita Acara Pemeriksaan model NB ; ....... lembar bukti
pendaftaran nikah.
b. Outcome
Terlaksananya pengawasan pencatatan setiap peristiwa nikah/rujuk dengan benar,
tertib secara administratif dan hukum, serta akuntable.
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
a. Metode Pelaksanaan
Kegiatan pengawasan pencatatan nikah ini, dilakukan dengan metode wawancara dan
pengujian berkas yang dilampirkan dalam pendaftaran.
b. Tahapan Kegiatan
1. Penghulu menerima berkas pendaftaran
2. Penghulu memeriksa kelengkapan berkas dan meniliti keabsahan surat-surat yang
diajukan.
3. Apabila ternyata terdapat kekurangan persyaratan, maka diberitahukan kepada yang
bersangkutan menggunakan model N.8 untuk melengkapinya.
4. Apabila ternyata tidak memenuhi syarat, atau terdapat halangan untuk
melangsungkan pernikahan, kepada yang bersangkutan diberikan surat penolakan
menggunakan model N9.
5. Apabila tidak ada halangan untuk melangsungkan pernikahan, maka data-data para
pihak dicatat pada aplikasi SIMKAH oleh operator/penghulu
6. Data yang telah dicatat, lalu dicetak pada lembar model NB (Pemeriksaan Kehendak
Nikah).
7. Kepada pendaftar diberikan bukti telah terdaftar.
6. TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan dilaksanakan di Kantor Urusan Agama Kecamatan ......................

7. PELAKSANA DAN PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN


a. Pelaksana Kegiatan
Pelaksana Kegiatan Pengawasan Pencatatan Nikah/Rujuk adalah Penghulu
b. Penanggung Jawab Kegiatan
Penanggungjawab kegiatan Pengawasan Pencatatan Nikah/Rujuk adalah Kepala KUA
Kecamatan ...............
8. JADWAL KEGIATAN
a. Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanaan adalah sepanjang tahun
b. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Terlampir
9. BIAYA
Semarang, Januari 20.......
Mengetahui : Penghulu
Kepala KUA Kec. ...............................

.................Nama........................ .................Nama....................
NIP. ........................................... NIP. ......................................
Bukti Fisik butir 3-7

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.11.00.00/Pw.01/ 00/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa saudara
Nama :
NIP :
Jabatan : Penghulu Pertama
Tempat Tugas :
Telah melaksanakan kegiatan pengawasan pencatatan nikah kepada calon
pengantin ......................../.....................: yang rencana pelaksanaan akad nikahnya
tanggal ...............................................
N Angka
Uraian Kegiatan Tanggal Tanda Tangan*)
o Kredit
1 2 3 4 5 6
Melakukan pendaftaran dan meneliti
1 kelengkapan administrasi pendaftaran 0.005
kehendak nikah.
Mengolah dan memverifikasi data calon
2 0.003
penganten.
3 Menyiapkan bukti pendaftaran nikah. 0.001

4 Membuat pengumuman peristiwa nikah. 0.002


Mengolah dan menganalisis tanggapan
5 masyarakat terhadap pengumuman NR 0.005

JUMLAH 0.016

Demikian, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.


Semarang
Kepala KUA Kec......
Catatan:
*) Poin 1,2, dan 3, kolom 5 (lima) di tanda tangani oleh
catin Pria dan kolom 6 (enam) oleh catin wanita
.**) Poin 4 dan 5 ditandatangani oleh wali nikah

(.............................)
Bukti Fisik butir 8-11

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT TUGAS/KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.11....../Kp.01/ /2017

Berdasarkan Peraturan Bersama Menteri Agama dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 20 Tahun 2005dan Nomor 14 A Tahun 2005 dan Peraturan Direktorat Jenderal
Bimbingan Masyarakat Islam Departemen Agama Republik Indonesia Nomor DJ.II/426
Tahun 2008, dengan ini kami menugaskan saudara :
Nama :
NIP :
Gol/Ruang/TMT :
Jabatan : Penghulu Pertama
Unit Kerja :
Untuk melaksanakan pelayanan nikah/rujuk terhadap calon pengantin :
Nama Catin Pria dan wanita :
Nama Wali Nikah :
Nama Saksi Pernikahan :
Tempat pernikahan :
Tanggal pernikahan :
Angka
No Uraian Kegiatan Tanda Tangan*)
Kredit
1 2 3 4 5
Memimpin pelaksanaan akad nikah melalui
1 proses menguji kebenaran syarat dan rukun 0.010
dan menetapkan legalitas akad nikah.
Menerima dan melaksanakan taukil wali
2 0.003
nikah/tauliyah wali hakim.

3 Memberikan khutbah/nasehat/doa nikah. 0.005

4 Memandu pembacaan sighat taklik talak. 0.002

JUMLAH 0.020
Adapun materi pemberian khutbah/nasehat/doa nikah seperti terlampir **)
Demikian, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang
Kepala KUA Kec.......
Catatan:
*) Kolom 4 (empat) di tanda tangani oleh calon pengantin pria.
*) Kolom 5 (lima) di tanda tangan oleh Wali Nikah.
**) Materi khutbah ditandatangani penghulu dan diketahui catin pria (.............................)
Bukti Fisik butir 12 : Mengumpulkan Data Kasus Pernikahan

MENGUMPULKAN DATA KASUS PERNIKAHAN


TAHUN……..

NO Tanggal Kasus Identifikasi Klasifikasi Keterangan


Nikah Catin istri Pelanggaran
01 03/04/2017 bawah kurang dari UU No. Ds. Rowosari
umur 16 tahun 1/1974
02
03
04
05
06

Mengetahui Semarang, ………………..


Kepala KUA Kec............................................ Penghulu

(......................................) (..............................)
NIP NIP.
Bukti Fisik butir 13 : Memberikan Penasehatan/Konsultasi NR

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.11....../Pw.01/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan ............
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Gol/Ruang/TMT :
Jabatan : Penghulu Pertama
Unit Kerja :
Telah memberikan penasehatan/konsultasi Nikah/Rujuk sebagai berikut:

No Tanggal Tempat Materi Keterangan

1 2 3 4 5
1

Demikian, surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ................
Kepala
KUA Kecamatan.......

(.............................)
NIP.
Bukti Fisik butir 14-15 : Mengidentifikasi Keluarga Pra Sakinah dan Sakinah I

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI KONDISI KELUARGA SAKINAH


KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO DESA PRA SAKINAH SAKINAH 1 SAKINAH II SAKINAH III SAKINAH III PLUS JUMLAH
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
Mengetahui Semarang, …………………
Kepala KUA Kec. Penghulu

(……………………………) (……………………………)
NIP. NIP.
Bukti Fisik butir 16 : Membentuk Kader Keluarga Sakinah

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.11....../Pw.01/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan ............
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Gol/Ruang/TMT :
Jabatan : Penghulu Pertama
Unit Kerja :
Telah membentuk kader keluarga sakinah sebagai berikut:
No Nama Desa Nomor SK Keterangan
1 2 3 4 5
1

Demikian, surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ................
Kepala
KUA Kecamatan.......

(.............................)
NIP.
Bukti Fisik butir 17 : Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah

DAFTAR HADIR
Pelatihan Kader Pembina Keluarga Sakinah

Hari, Tanggal : ................................................................................................


Jam : ................................................................................................
Tempat : ..................................................................................................................

NO Nama Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui
Kepala KUA Kecamatan.................

(.......................................)
NIP.
JADWAL DAN MATERI PELATIHAN
KADER PEMBINA KELUARGA SAKINAH
HARI/TANGGAL :
ACARA :
TEMPAT:

NO WAKTU MATERI PEMATERI

01 08.00 – 09.00 Peraturan Munakahat

02 09.00 – 10.00 Fiqh Munakahat

03 10.00 - 10.15 Istirahat

04 10.15 - 11.15 Kesehatan Reproduksi

05 11.15 - 12.15 Membina Keluarga Sakinah


Bukti Fisik butir 18 : Melakukan Konseling Kelompok Keluarga Sakinah

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.11....../Pw.01/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan ............
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Gol/Ruang/TMT :
Jabatan : Penghulu Pertama
Unit Kerja :
telah melakukan konseling kepada kelompok Keluarga Sakinah
................................Kel. ...................... tanggal ....................... s.d .............................
sebanyak 4 kali tatap muka (empat sesi) sebagaimana terlampir:
Kelompo Tatap Muka
Nama
No Tanggal k KS Materi Materi Materi Materi
Anggota
binaan 1/Jam 2/Jam 3/Jam 4/Jam
1 2 3 4 5 6 7 8
08.30- 09.30- 10.30- 11.30-
1 08/12/2017
09.30 10.30 11.30 12.30
08.30- 09.30- 10.30- 11.30-
2 15/12/2017
09.30 10.30 11.30 12.30
08.30- 09.30- 10.30- 11.30-
3 21/12/2017
09.30 10.30 11.30 12.30
08.30- 09.30- 10.30- 11.30-
4 28/12/2017
09.30 10.30 11.30 12.30
Demikian, surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, ................
Kepala
KUA Kecamatan.......

(.............................)
Keterangan: NIP.
1. Materi 1 : Aqidah dan tauhid
2. Materi 2 : Fiqh Ibadah
3. Materi 3 : Adab dan Akhlaq
4. Materi 4 : Bacaan al-Qur’an
Bukti Fisik butir 19 : Pemantauan dan Evaluasi Kegiatan Kepenghuluan

PEMANTAUAN DAN EVALUASI KEGIATAN KEPENGHULUAN


PENGHULU PERTAMA
BULAN ……………….. TAHUN ……………..

N0 UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Sasaran Target Realisasi Evaluasi


1 2 3 4 6 7 8 9
I PELAYANAN DAN A Perencanaan Kegiatan 1 Menyusun rencana kerja tahunan kepenghuluan Penghulu 100% 100%
KONSULTASI Terpenuhi
NIKAH/RUJUK
Kepenghuluan 2 Menyusun rencanma kerja operasional kegiatan Penghulu 100% 100%
kepenghuluan
Penghulu 100% 100%
B Pengawasan Pencatatan nikah/rujuk 1 Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan Calon 100% 100%
administrasi pendaftaran nikah-rujuk Pengantin

2 Mengolah dan memverifikasi data calon pengantin Catin 100% 100%


3 Menyiapkan bukti pendaftaran nikah-rujuk Calon 100% 100%
Pengantin
C Pelayanan nikah/rujuk 1 Membuat materi pengumuman nikah-rujuk dan Penghulu 100% 100%
mempublikasikan melalui media.
2 Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat Penghulu 100% 100%
terhadap pengumuman peristiwa nikah/rujuk
3 Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui Calon 100% 100%
proses menguji kebenaran syarat dan rukun nikah/ Pengantin
rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah/rujuk
4 Menerima dan melaksanakan taukil wali nikah/ Penghulu 100% 95%
tauliyah wali hakim
5 Memberi khutbah/nasihat/do’a nikah/rujuk Catin 100% 100%
6 Memandu pembacaan sighat taklik Catin 100% 100%
D Penasehatan dan konsultasi nikah/ 1 Memberikan penasehatan dan konsultasi nikah rujuk Catin 90% 90%
rujuk
1 2 3 4 5 66 7
F Pembinaan keluarga sakinah 1 Mengidentifikasi kondisi : Masyara
kat
a. Keluarga Pra sakinah
b. Keluarga sakinah I
2 Melakukan pembinaan keluarga sakinah : Warga
Binaan
a. Membentuk kader pembina keluarga sakinah
b. Melatih kader Pembina keluarga sakinah
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga
sakinah
G Pemantauan dan evaluasi kegiatan 1 Menyusun laporan evaluasi pelaksanaan rencana Penghulu 100% 100%
kepenghuluan program kerja tahunan

II PENGEMBANGAN D Kordinasi kegiatan lintas sektoral di


KEPENGHULUAN bidang kepenghuluan

Mengetahui Semarang, ………..


Kepala KUA Kec............................................ Penghulu

Nama Nama
NIP. NIP.
Bukti Fisik butir 20 : Melakukan Koordinasi Kegiatan Lintas Sektoral

LAPORAN KEGIATAN
LINTAS SEKTORAL

1. Nama Kegiatan :
2. Waktu Pelaksanaan
a. Hari/Tanggal :
b. Pukul :
c. Tempat :
3. Hasil kegiatan :

Mengetahui Semarang, ………..


Kepala KUA
Penghulu
Kec............................................

Nama Nama
NIP. NIP.
TUPOKSI PENGHULU MUDA

01 Menyusun Rencana Kerja Tahunan Kepenghuluan (RKP/RKT)


02 Menyusun Rencana Kerja Operasional Kegiatan Kepenghuluan (RKO)
Meneliti Kebenaran Data Calon Pengantin, Wali Nikah dan Saksi di Balai
03 Nikah
04 Meneliti Kebenaran Data Calon Pengantin, Wali Nikah dan Saksi di Luar Balai Nikah
05 Meneliti Kebenaran Data Pasangan Rujuk dan Saksi
Melakukan Penetapan dan atau Penolakan Kehendak Nikah-Rujuk dan
06 Menyampaikannya
07 Menganalisis Kebutuhan Konseling/Penasehatan Calon Pengantin
08 Menyusun Materi dan Disain Pelaksanaan Konseling/Penasehatan Calon Pengantin
09 Mengarahkan/memberikan Materi Konseling/Penasehatan Calon Pengantin
10 Mengevaluasi Rangkaian Kegiatan Konseling/Penasehatan Calon Pengantin
Memimpin Pelaksanaan Akad Nikah-Rujuk Melalui Proses Menguji Kebenaran Syarat dan
11
Rukun Nikah-Rujuk dan Menetapkan Legalitas akad Nikah-Rujuk
12 Menerima dan Melaksanakan Taukil Wali Nikah/tauliyah Wali Hakim
13 Memberikan Khutbah/Nasihat/Do'a Nikah-Rujuk
14 Memandu Pembacaan Sighat Taklik Talak
Mengidentifikasi, Memverifikasi dan Memberikan Solusi Terhadap Pelanggaran Ketentuan
15 Nikah-Rujuk
16 Menyusun Monografi Kasus
17 Menyusun Jadwal Penasehatan dan Konsultasi Nikah-Rujuk
18 Memberikan Penasehatan dan Konsultasi Nikah-Rujuk
19 Mengidentifikasi Permasalahan Hukum Munakahat
20 Menyusun Materi Bimbingan Muamalah
21 Membentuk Kader Pembimbing Muamalah
22 Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah II
23 Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah III
24 Menyusun Materi Pembinaan Keluarga Sakinah
25 Membentuk Kader Pembina Keluarga Sakinah
26 Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah
27 Melakukan Konseling Kepada Kelompok Keluarga Sakinah
28 Pemantauan dan Evaluasi Kegiatan Kepenghuluan
29 Menyusun Materi Bahtsul Masail Munakahat dan Ahwal-Syahsiyah
30 Melakukan Uji Coba Hasil Pengembangan Metode Penasehatan, Konseling dan Pelaksanaan
Nikah-Rujuk
31 Melakukan Uji Coba Hasil Pengembangan Perangkat dan Standar Pelayanan Nikah-
Rujuk
32 Melakukan Koordinasi Kegiatan Lintas Sektoral di Bidang Kepenghuluan
LAMPIRAN II
Bukti Fisik butir 1 : Menyusun RKP/RKT Peraturan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
NOMOR: DJ.II/426 TAHUN 2008
Tanggal: 22 Oktober 2008
RENCANA KERJA PERORANGAN (RKP) PENGHULU TAHUN......
Nama/NIP :
Jabatan/Pangkat :
Unit Kerja/Tempat Tugas :

VOLUME SATUAN ANGKA KREDIT/ JUMLAH JUMLAH


NO BUTIR KEGIATAN
KEGIATAN WAKTU BUTIR KEGIATAN WAKTU ANGKA KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
IRencana Pelaksanaan Tugas Pokok
3. Menyusun rencana kerja tahunan kepenghuluan
4. Menyusun rencana kerja operasional kegiatan kepenghuluan
03.
04.
05. dan seterusnya
II Rencana Pelaksanaan Tugas Limpah
01.
02.
03.
04.
05. dan seterusnya
Rencana Jumlah Perolehan Angka Kredit dalam 1 tahun
Rencana Jumlah Perolehan Angka Kredit dalam 2 tahun
Mengetahui Semarang, .........................
Kepala KUA Kecamatan........

( Nama ) (Nama Penghulu)


NIP NIP
Bukti Fisik butir 2 : Menyusun RKO
RENCANA KERJA OPERASIONAL (RKO)
PENGHULU MUDA

Kementerian : Kementerian Agama


Unit Organisasi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten/ Kota.........
Unit Pelaksanan : Kantor Urusan Agama Kecamatan ..................
Unsur : Pelayanan Dan Konsultasi Nikah / Rujuk
Sub Unsur : Pelayanan Nikah / Rujuk
Butir kegiatan 1. Membuat materi pengumuman peristiwa nikah / rujuk dan
mempublikasi melalui media.
2. Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat
terhadap pengumuman peristiwa nikah / rujuk.
3. Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui
proses menguji kebenaran syarat dan rukun
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah/rujuk.
4. Menerima dan melaksanakan taukil wali nikah
/tauliyah wali hakim.
5. Memberikan khutbah/nasihat/doa nikah/rujuk
6. Memandu pembacaan sighat taklik talak
1. Latar Belakang :
a. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor : PER/62/M.PAN/6/2005 Tentang Jabatan
Fungsional Penghulu dan Angka Kreditnya, pasal 4
menyatakan: Tugas Pokok Penghulu, adalah melakukan
perencanaan kegiatan kepenghuluan, pengawasan
pencatatan nikah/rujuk, pelaksanaan pelayanan
nikah/rujuk, penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk,
pemantauan pelanggaran ketentuan nikah/rujuk,
pelayanan fatwa hukum munakahat dan bimbingan
muamalah, pembinaan keluarga sakinah, serta
pemantauan serta evaluasi kegiatan kepenghuluan dan
pengembangan kepenghuluan.
2. Undang-Undang RI Nomor : 1 Tahun 1974 tentang
Perkawinan
3. Peraturan Pemerintah No : 9 Tahun 1975 tentang
Pelaksanaan UU No.1 Tahun 1974 tentang Perkawinan.
4. Peraturan Menteri Agama RI Nomor : 11 tahun 2007
tentang Pencatatan Nikah
b. Gambaran Umum Singkat
Permohonan kehendak nikah dilakukan oleh calon mempelai
atau wali atau wakilnya. Berkas pendaftaran sesuai dengan
aturan yang berlaku diserahkan kepada petugas
pndaftaran/penghulu dalam waktu 10 hari kerja sebelum hari
pelaksanaan. Penghulu memeriksa kelengkapan berkas
tersebut, dan apabila telah dinyatakan memenuhi
persyaratan maka pendaftaran diterima. Kemudian penghulu
membuatkan tanda terima pendaftaran.
2. Kegiatan Yang Dilaksanakan
Uraian Kegiatan
Penghulu menerima, meneliti, memverifikasi data dan
mendaftar setiap permohonan kehendak nikah.
3. Maksud Dan Tujuan
a. Maksud Kegiatan
1. Kegiatan pendaftaran dan meneliti kelengkapan
administrasi pendaftaran kehendak Nikah Rujuk
dimaksudkan agar diperoleh berkas pendaftaran yang
lengkap.
2. Kegiatan Mengolah dan memverifikasi data catin,
dimaksudkan untuk memperoleh data-data yang valid.
3. Kegiatan Menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk,
dimaksudkan agar pihak pendaftar mengetahui bahwa
Semarang, Januari 20...........
Mengetahui
Kepala KUA Kec. .............................. Penghulu

.............Nama.......... .............Nama..........
NIP. NIP.
Bukti Fisik butir 3 - 9

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.11.00.00/Pw.01/ 00/2017

Berdasarkan Peraturan Bersama Menteri Agama dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 20 Tahun 2005 dan Nomor 14 A Tahun 2005, maka dengan ini kami menerangkan
saudara:

Nama :
NIP :
Jabatan : Penghulu Muda
Tempat Tugas :
Telah melaksanakan kegiatan pengawasan pencatatan nikah kepada calon pengantin :
Nama Catin Pria/Wanita :
Rencana Hari/Tanggal pernikahan :
Rencana Tempat Pernikahan :
N Angka
Uraian Kegiatan Tanggal Tanda Tangan*)
o Kredit
1 2 3 4 5 6
Meneliti kebenaran data calon penganten,
wali nikah dan saksi yang dilaksanakan di
1 0.012
balai nikah dan diluar balai nikah.

Melakukan penetapan dan atau penolakan


2 kehendak nikah serta menyampaikannya. 0.008

Meneliti kebenaran data pasangan rujuk


3 dan saksi 0.012

4. Menganalisis Kebutuhan konseling/penasehatan calon pengantin ( 0.012 )


(bukti fisik berupa hasil analisis sebagaimana terlampir)
5. Menyusun Materi dan Disain pelaksanaan konseling/penasihatan calon pengantin ( 0.017 )
(bukti fisik terlampir)
6. Mengarahkan/memberi materi konseling/penasehatan calon pengantin (0.020)
(bukti fisik terlampir)

Demikian, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.


Semarang,..........
Kepala KUA Kec. ....
Catatan:
*) Poin 1 dan 2 kolom 5 ditanda tangani oleh catin Pria
dan kolom 6 catin wanita.
**) Poin 3 kolom 5 ditanda tangani oleh yang merujuk dan
kolom 6 yang dirujuk.
(.............................)
NIP.
Bukti Fisik butir 10

DAFTAR EVALUASI RANGKAIAN KEGIATAN KONSELING/PENASEHATAN CALON PENGANTIN


KANTOR URUSAN AGAMA KUA KEC……………………
BULAN ……………………….

N0 MATERI POKOK BAHASAN SUB POKOK BAHASAN TARGET REALISASI EVALUASI


1 2 3 4 5 6
I PENGETAHUAN FIQH A Thoharoh 100% 100%
AGAMA Terlaksana

B Sholat 100% 100% Terlaksana


C Zakat 100% 100% Terlaksana
II UU UU NO 1/1974 A Syarat Perkawinan 100% 100%
PERKAWINANAN Terlaksana

B Wali Nikah 100% 100% Terlaksana

Mengetahui Semarang, ………………………..


Kepala KUA Kec............................................ Penghulu

Nama Nama
NIP. NIP.
Bukti Fisik butir 11-14

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT TUGAS/KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.11....../Kp.01/ /2017

Berdasarkan Peraturan Bersama Menteri Agama dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 20
Tahun 2005dan Nomor 14 A Tahun 2005 dan Peraturan Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat
Islam Departemen Agama Republik Indonesia Nomor DJ.II/426 Tahun 2008, dengan ini kami
menugaskan saudara :
Nama :
NIP :
Gol/Ruang/TMT :
Jabatan : Penghulu Muda
Unit Kerja :
Untuk melaksanakan pelayanan nikah/rujuk terhadap calon pengantin :
Nama Catin Pria dan wanita :
Nama Wali Nikah :
Nama Saksi Pernikahan :
Tempat pernikahan :
Tanggal pernikahan :
Angka
No Uraian Kegiatan Tanda Tangan*)
Kredit
1 2 3 4 5
Memimpin pelaksanaan akad nikah melalui
1 proses menguji kebenaran syarat dan rukun dan 0.020
menetapkan legalitas akad nikah.

Menerima dan melaksanakan taukil wali


2 0.007
nikah/tauliyah wali hakim.

3 Memberikan khutbah/nasehat/doa nikah. 0.010

4 Memandu pembacaan sighat taklik talak. 0.003

JUMLAH 0.040

Adapun materi pemberian khutbah/nasehat/doa nikah seperti terlampir **)


Demikian, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang
Kepala KUA Kec.....
Catatan:
*) Kolom 4 (empat) ditanda tangani oleh calon penganten pria.
*) Kolom 5 (lima) di tanda tangan oleh Wali Nikah.
**) Materi khutbah ditandatangani penghulu dan diketahui catin pria (.............................)
Bukti Fisik butir 15

DAFTAR IDENTIFIKASI, VERIFIKASI DAN SOLUSI


TERHADAP PELANGGARAN KETENTUAN NIKAH/RUJUK
TAHUN……..

NO Tanggal Kasus Identifikasi Verifikasi Solusi


Catin istri Pelanggaran
Nikah bawah Mengajukan Sidang ijin
01 03/04/2017 kurang dari 16 UU No.
umur dispensasi umur ke PA
tahun 1/1974
02
03
04
05
06

Mengetahui Semarang, ………………..


Kepala KUA Kec............................................ Penghulu

Nama Nama
NIP. NIP.

Catatan:
Minimal 6 kasus mendapatkan nilai
0,010
MONOGRAFI KASUS
KUA KEC………………………
TAHUN………….
Bukti Fisik butir 16
JENIS KASUS
NO DESA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
01 Ungaran
02 Keji
03 Langensari
04 Genuk
05
06
07
08
09

JUMLAH

Catatan kasus : (contoh) Mengetahui Semarang, …………………..


Kepala KUA
Kec........................................... Penghulu
1. Nikah bawah umur .
2. Wali Adhol
3. Dst…

Nama Nama
NIP. NIP.
Bukti Fisik butir 17

JADWAL PELAKSANAAN PENASEHATAN/KONSULTASI NIKAH-RUJUK


KUA KEC. …………………………….
BULAN……………..

NO HARI/TANGGAL JAM MATERI

1 2 3 4
1 Selasa, 02 Mei 2017 8.30-9.30 UU Perkawinan
2 9.31-10.30 Kesehatan Reproduksi
3 10.31-11.30 dst
4 11.31-12.30 dst
5 dst
6
7

Mengetahui Semarang, ………………………..


Kepala KUA Kec…………… Penghulu

Nama Nama
NIP NIP.
Bukti Fisik butir 18

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT KETERANGAN
Nomor : …./kua 11. 00. 00/pw. 01/00/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala KUA Kec. …….
Menerangkan bahwa
Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : .....................................................
Jabatan : Penghulu Muda
Unit Kerja : .....................................................

Telah memberikan penasehatan/konsultasi Nikah/Rujuk sebagai berikut:

No Tanggal Materi Tempat Ket.


1 2 4 5 6
1

Demikian, surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ……………..
Kepala KUA Kec…….

( …………………. )
Bukti Fisik butir 19

IDENTIFIKASI PERMASALAHAN HUKUM MUNAKAHAT


KUA KEC. ………………
BULAN………….

No Permasalahan Sebab Akibat


1 2 3 4
Salah satu pihak Anak yang dilahirkan status
01 Nikah tidak tercatat
status belum jelas bapaknya tidak jelas
02 dst…..
03
04
05
06
07
08

Mengetahui Semarang, ……………….


Kepala KUA
Penghulu
Kec……………

Nama Nama
NIP NIP.
Bukti Fisik butir 20

MATERI BIMBINGAN MUAMALAH

I Pendahuluan

II Pokok Bahasan

III Sub Pokok Bahasan

IV Pembahasan Materi

V Penutup

Mengetahui Semarang, ……………………


Kepala KUA Kec…………… Penghulu

Nama Nama
NIP NIP.
Bukti Fisik butir 21

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT KETERANGAN
Nomor : …./kua 11. 00. 00/pw. 01/00/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala KUA Kec. …….
Menerangkan bahwa
Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : .....................................................
Jabatan : Penghulu Muda
Unit Kerja : .....................................................

Telah membentuk kader pembimbing muamalah sebagai berikut:

No Nama Desa Nomor SK Ket.


1 2 4 5 6
1

Demikian, surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ……………..
Kepala KUA Kec…….

( …………………. )
Bukti Fisik butir 22-23 : Mengidentifikasi Keluarga Sakinah II dan Sakinah III

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI KONDISI KELUARGA SAKINAH


KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO DESA PRA SAKINAH SAKINAH 1 SAKINAH II SAKINAH III SAKINAH III PLUS JUMLAH
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
Mengetahui Semarang, …………………
Kepala KUA Kec. Penghulu

(……………………………) (……………………………)
NIP. NIP.
Bukti Fisik butir 24

MATERI PEMBINAAN KELUARGA SAKINAH


Kerangka Materi terdiri dari :

a. Pendahuluan

b. Pokok Bahasan

c. Sub Pokok Bahasan

d. Uraian Materi

e. Penutup

Mengetahui Semarang, ………………….


Kepala KUA Kec…………… Penghulu

Nama Nama

NIP NIP.
Bukti Fisik butir 25

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT KETERANGAN
Nomor : …./kua 11. 00. 00/pw. 01/00/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala KUA Kec. …….
Menerangkan bahwa
Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : .....................................................
Jabatan : Penghulu Muda
Unit Kerja : .....................................................

Telah membentuk kader pembina keluarga sakinah sebagai berikut:

No Nama Desa Nomor SK Ket.


1 2 4 5 6
1

Demikian, surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ……………..
Kepala KUA Kec…….

( …………………. )
Bukti Fisik butir 26
JADWAL PELATIHAN KADER PEMBINA KELUARGA SAKINAH
KECAMATAN :
TAHUN :

NO TANGGAL WAKTU MATERI TEMPAT


1.

2.

3.

4.

Mengetahui Semarang, ………


Kepala KUA Kec............................................ Penghulu

Nama Nama
NIP. NIP.
PESERTA PELATIHAN KADER PEMBINA KELUARGA SAKINAH
Bukti Fisik butir 26
KECAMATAN :
TANGGAL :
TEMPAT :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET.


1.

2.

3.

4.

Mengetahui Semarang, ………..


Kepala KUA
Penghulu
Kec............................................

Nama Nama
NIP. NIP.
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT KETERANGAN
Nomor : …./kua 11. 00. 00/pw. 01/00/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
NIP :
Jabatan :
menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
telah melakukan konseling kepada kelompok Keluarga Sakinah ................................Kel. ......................
tanggal ....................... s.d ............................. sebanyak 4 kali tatap muka (empat sesi) sebagaimana terlampir:

TGL. TATAP MUKA


N KELOMPOK KS
PENASIHATA NAMA ANGGOTA MATERI MATERI MATERI 3/ MATERI 4/
O BINAAN
N 1/ JAM 2/ JAM JAM JAM
1 2 3 4 5 6 7 8
1 08/12/2017 8.30-9.30 9.31-10.30 10.31-11.30 11.31-12.30
2 15/12/2017 8.30-9.30 9.31-10.30 10.31-11.30 11.31-12.30
3 21/12/2017 8.30-9.30 9.31-10.30 10.31-11.30 11.31-12.30
4 28/12/2017 8.30-9.30 9.31-10.30 10.31-11.30 11.31-12.30

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat berguna
sebagimana mestinya.

Semarang, ..................
Kepala KUA Kec. ..........

(.....................................)

Materi 1 : Aqidah dan Tauhid


Materi 2 : Fiqh Ibadah
Materi 3 : Adab dan Akhlaq
Materi 4 : Tahsin al-Qur`an

Bukti Fisik butir 27


PEMANTAUAN DAN EVALUASI KEGIATAN KEPENGHULUAN
PENGHULU MUDA
Bukti Fisik butir 28
BULAN ……………….. TAHUN ……………..

N0 UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Sasaran Target Realisasi Evaluasi


1 2 3 4 6 7 8 9
I PELAYANAN DAN A Perencanaan Kegiatan 1 Menyusun rencana kerja tahunan kepenghuluan Penghulu 100% 100% Terpenuhi
KONSULTASI Kepenghuluan 2 Menyusun rencanma kerja operasional kegiatan Penghulu 100% 100%
NIKAH/RUJUK kepenghuluan
B Pengawasan Pencatatan nikah/rujuk 1 Meneliti kebenaran data calon pengantin, wali Calon 100% 100%
nikah dan saksi Pengantin
a. di Balai nikah
b. di luar balai nikah
2 Meneliti kebenaran data pasangan rujuk dan saksi Penghulu 100% 100%
3 Melakukan penetapan dan/atau penolakan kehendak Calon 100% 100%
nikah/rujuk dan menyampaikannya Pengantin
C Pelayanan nikah/rujuk 1 Menganalisis kebutuhan konseling/penasehatan Penghulu 100% 100%
calon pengantin
2 Menyusun materi dan desain pelaksaaan Catin 100% 100%
konseling/penasehatan calon pengantin
3 Mengarahkan/ memberikan materi konseling/ Calon 90% 90%
penasehatan calon pengantin Pengantin
4 Mengevaluasi rangkaian kegiatan konseling/ Penghulu 100% 100%
penasehatan calon pengantin
5 Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui Calon 100% 100%
proses menguji kebenaran syarat dan rukun nikah/ Pengantin
rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah/rujuk
6 Menerima dan melaksanakan taukil wali nikah/ Penghulu 100% 95%
tauliyah wali hakim
7 Memberi khutbah/nasihat/do’a nikah/rujuk Catin 100% 100%
8 Memandu pembacaan sighat taklik Catin 100% 100%
D Penasehatan dan konsultasi nikah/ 1 Mengidentifikasi/memverifikasi dan memberikan Penghulu 90% 90%
rujuk solusi terhadap pelanggaran ketentuan nikah/rujuk
1 2 3 4 6 7 8 9
2 Menyusun monografi kasus Penghulu 100% 100%
3 Menyusun jadwal penasehatan dan konsultasi Peghulu 100% 100%
nikah/rujuk
4 Memberikan penasehatan dan konsultasi nikah rujuk Catin 100% 100%
E Pelayanan fatwa hukum munakahat dan 1 Mengidetifikasi permasalahan hukum munakahat Penghulu 80% 80%
bimbing an muamalah
2 Menyusun materi bimbingan muamalah Penghulu
3 Membentuk kader pembimbing muamalah Penghulu
F Pembinaan keluarga sakinah 1 Mengidentifikasi kondisi : Masyarakat
a. Keluarga sakinah II
b. Keluarga sakinah III
2 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah Penghulu
3 Melakukan pembinaan keluarga sakinah : Warga
Binaan
a. Membentuk kader pembina keluarga sakinah
b. Melatih kader Pembina keluarga sakinah
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga
sakinah
G Pemantauan dan evaluasi kegiatan 1 Menyusun laporan evaluasi pelaksanaan rencana Penghulu 100% 100%
kepenghuluan program kerja tahunan
II PENGEMBANGAN A Pengkajian masalah 1 Menyusun materi bahsul masail dan ahwal assyakhsiyah Penghulu 100% 100%
KEPENGHULUAN hukum munakahat
(bahsul masail
munakahat dan ahwal as-
syakhsiyah)
B Pengembangan metode 1 Melakukan uji coba hasil pengembangan Penghulu
penasehatan, konseling
dan pelaksanaan
nikah/rujuk
C Pengembangan perangkat 1 Melakukan uji coba hasil pengembangan Penghulu
dan standar pelayan NR
D Kordinasi kegiatan lintas Penghulu 100% 100%
sektoral di bidang
kepenghuluan

III PENGEMBANGAN A Penyusunan karya tulis/ 1 Membuat karya tulis yang di publikasikan dalam majalah yang di Penghulu
PROFESI karya ilmiah di bidang akui oleh LIPI
kepenghuluan dan hukum
Islam
2 Membuat karya tulis yang tidak di publikasikan dalam bentuk Penghulu
makalah
3 Membuat karya tulis yang di publikasikan melalui media masa Penghulu
B Penerjemahan/penyaduran Penghulu
buku dan karya ilmiah di
bidang kepenghuluan dan
hukum Islam
C Penyusunan pedoman/ 1 Menyusun pedoman standar penyelenggaraan kepenghuluan dan Penghulu
hukum Islam yang diakui oleh Kementerian Agama yang diedarkan
secara nasional
petunjuk teknis 2 Menyusun pedoman umum, petunjuk teknis kepenghuluan dan Penghulu
kepenghuluan dan hukum hukum Islam
Islam
D Pelayanan konsultasi 1 Merumuskan sitem kepenghuluan yang mengan dung nilai-nilai Penghulu
kepenghuluan penyempurnaan dan perbaikan

2 Merumuskan sitem kepenghuluan yang mengan dung nilai-nilai Penghulu


pembaharuan

Mengetahui Semarang, ………..


Kepala KUA Kec............................................ Penghulu

Nama Nama
NIP. NIP.
MATERI BAHTSUL MASAIL DAN AHWAL AL-SYAHSIYYAH
Kerangka Materi:

1. Permasalahan hukum munakahat

2. Pembahasan

3. Kesimpulan

Mengetahui, Semarang……………..
Kepala KUA Kecamatan ……………………. Penghulu

………………………………………….. ……………………………………..
NIP.
NIP. ……………………………………
………………………………..

Bukti Fisik butir 29


Bukti Fisik butir 30

MELAKSANAKAN HASIL UJI COBA METODE PENASEHATAN KONSELING DAN


PELAKSANAAN NR

Kerangka tulisan sebagai berikut :


I. Pendahuluan
II. Deskripsi objek uji coba pengembangan
a. Jenis perangkat dan standar pelayanan yang di uji coba
b. Waktu dan tempat melakukan uji coba
c. Metode uji coba yang dipergunakan
d. Hasil uji coba
III. Evaluasi Hasil uji coba metode penasehatan
IV. Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran/usulan

Semarang…………
Mengetahui,
…..
Kepala KUA Kecamatan ……………… Penghulu

……………………………………… …………………………………
….. …..
NIP.
NIP. …………………………………
………………………………..
Bukti Fisik butir 31

MELAKSANAKAN HASIL UJI COBA PENGEMBANGAN PERANGKAT DAN STANDAR


PELAYANAN NR
Kerangka tulisan sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Deskripsi objek uji coba pengembangan
a. Jenis perangkat dan standar pelayanan yang di uji coba
b. Waktu dan tempat melakukan uji coba
c. Metode uji coba yang dipergunakan
d. Hasil uji coba
III. Evaluasi Hasil uji coba metode penasehatan
IV. Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran/usulan

Mengetahui, Semarang……………..
Kepala KUA Kecamatan ………………… Penghulu

……………………………………….
……………………………………..
.
NIP.
NIP. ………………………………
………………………………..
Bukti Fisik butir 32

LAPORAN KEGIATAN
LINTAS SEKTORAL

1. Nama Kegiatan :
2. Waktu Pelaksanaan
a. Hari/Tanggal :
b. Pukul :
c. Tempat :
3. Hasil kegiatan :

Mengetahui Semarang, ………..


Kepala KUA
Penghulu
Kec............................................

Nama Nama
NIP. NIP.
TUPOKSI PENGHULU MADYA
01 Menyusun Rencana Kerja Tahunan Kepenghuluan (RKP/RKT)
02 Menyusun Rencana Kerja Operasional Kegiatan Kepenghuluan (RKO)
03 Memimpin Pelaksanaan Akad Nikah-Rujuk Melalui Proses Menguji Kebenaran Syarat dan
Rukun Nikah-Rujuk dan Menetapkan Legalitas akad Nikah-Rujuk
04 Menerima dan Melaksanakan Taukil Wali Nikah/tauliyah Wali Hakim
05 Memberikan Khutbah/Nasihat/Do'a Nikah-Rujuk
06 Memandu Pembacaan Sighat Taklik Talak
07 Menganalisis Kasus dan Problematika Rumah Tangga
08 Menyusun Materi dan Metode Penasehatan/Konsultasi
09 Memberikan Penasehatan dan Konsultasi Nikah-Rujuk
10 Mengidentifikasi pelanggaran peraturan perundangan Nikah-Rujuk
11 Melakukan Verifikasi Pelanggaran Ketentuan Nikah-Rujuk
12 Memantau dan Mengevaluasi Pelaksanaan Nikah-Rujuk
13 Mengamankan dokumen Nikah-Rujuk
14 Melakukan Telaahan dan Pemecahan Masalah Pelanggaran Ketentuan Nikah-Rujuk
15 Melaporkan Pelanggaran Kepada Pihak yang Berwenang
16 Menganalisis dan Menetapkan Fatwa Hukum
17 Melatih Kader Pembimbing Muamalah
18 Mengidentifikasi Kondisi Keluarga Sakinah III Plus
19 Menganalisis Bahan/Data Pembinaan Keluarga Sakinah
20 Membentuk Kader Pembina Keluarga Sakinah
21 Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah
22 Melakukan Konseling Kepada Kelompok Keluarga Sakinah
23 Pemantauan dan Evaluasi Kegiatan Kepenghuluan
24 Melakukan Bahtsul Masail Munakahat dan Ahwal-Syahsiyah
25 Mengembangkan Metode Penasehatan, Konseling dan Pelaksanaan nikah-Rujuk
26 Merekomendasi Hasil Pengembangan Metode Penasehatan, Konseling dan Pelaksanaan
Nikah-Rujuk
27 Mengembangan Perangkat dan Standar Pelayanan Nikah-Rujuk
28 Merekomendasi Hasil Pengembangan Perangkat dan Standar Pelayanan Nikah-Rujuk
29 Mengembangkan Sistem Pelayanan Nikah-Rujuk
30 Mengembangkan Instrumen Pelayanan Nikah-Rujuk
31 Menyusun Kompilasi Fatwa Hukum Munakahat
32 Melakukan Koordinasi Kegiatan Lintas Sektoral di Bidang Kepenghuluan
LAMPIRAN II
Bukti Fisik butir 1 : Menyusun RKP/RKT
Peraturan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
NOMOR: DJ.II/426 TAHUN 2008
Tanggal: 22 Oktober 2008
RENCANA KERJA PERORANGAN (RKP) PENGHULU TAHUN......
Nama/NIP :
Jabatan/Pangkat :
Unit Kerja/Tempat Tugas :

VOLUME ANGKA KREDIT/ JUMLAH JUMLAH ANGKA


NO BUTIR KEGIATAN SATUAN WAKTU
KEGIATAN BUTIR KEGIATAN WAKTU KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I Rencana Pelaksanaan Tugas Pokok
5. Menyusun rencana kerja tahunan kepenghuluan
6. Menyusun rencana kerja operasional kegiatan kepenghuluan
03.
04.
05. dan seterusnya
II Rencana Pelaksanaan Tugas Limpah
01.
02.
03.
04.
05. dan seterusnya
Rencana Jumlah Perolehan Angka Kredit dalam 1 tahun
Rencana Jumlah Perolehan Angka Kredit dalam 2 tahun
Mengetahui Semarang, .........................
Kepala KUA Kecamatan........

( Nama ) (Nama Penghulu)


NIP NIP
Bukti Fisik butir 2 : Menyusun RKO

Contoh kerangka RKO: (lihat lampiran RKO)


Butir kegiatan: Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui proses menguji
kebenaran syarat dan rukun nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah/rujuk:
1. Kata Pengantar;
2. Daftar isi;
3. BAB I Pendahuluan;
a. Latar Belakang;
b. Tujuan;
c. Sasaran;
4. BAB II Pelaksanaan Memimpin Akad Nikah;
a. Pengujian Kebenaran Syarat Nikah/rujuk;
b. Pengujian Kebenaran rukun nikah/rujuk;
c. Penetapan legalitas akad nikah/rujuk;
d. Instrumen bukti fisik yang digunakan;
BAB III Penutup
Bukti Fisik butir 3-6 & 13 : Surat Tugas/Keterangan

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT TUGAS/KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.14....../Kp.01/ /2017
Berdasarkan Peraturan Bersama Menteri Agama dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 20 Tahun 2005dan Nomor 14 A Tahun 2005 dan Peraturan Direktorat Jenderal
Bimbingan Masyarakat Islam Departemen Agama Republik Indonesia Nomor DJ.II/426
Tahun 2008, dengan ini kami menugaskan saudara :
Nama :
NIP :
Gol/Ruang/TMT :
Jabatan : Penghulu Madya
Unit Kerja :
Untuk melaksanakan pelayanan nikah/rujuk terhadap calon pengantin :
Nama Catin Pria dan wanita :
Nama Wali Nikah :
Nama Saksi Pernikahan :
Tempat pernikahan :
Tanggal pernikahan :

Angka
No Uraian Kegiatan Tanda Tangan*)
Kredit
1 2 3 4 5
Memimpin pelaksanaan akad nikah melalui
1 proses menguji kebenaran syarat dan rukun dan 0.030
menetapkan legalitas akad nikah.

Menerima dan melaksanakan taukil wali


2 0.010
nikah/tauliyah wali hakim.

3 Memberikan khutbah/nasehat/doa nikah. 0.015

4 Memandu pembacaan sighat taklik talak. 0.005

5 Mengamankan dokumen 0.015

JUMLAH 0.075
Adapun materi pemberian khutbah/nasehat/doa nikah seperti terlampir **)
Demikian, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang
Kepala KUA Kec...
Catatan:
*) Kolom 4 (empat) di tanda tangani oleh calon penganten pria.
*) Kolom 5 (lima) di tanda tangan oleh Wali Nikah.
**)Materi khutbah ditandatangani penghulu dan diketahui catin pria (.............................)
Bukti Fisik butir 7 : Permohonan dan BAP

Hal : Permohonan Konsultasi Semarang, ..............................

Kepada
Yth. Penghulu/Kepala KUA
Kec. .......................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat/tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada penghulu/Kepala Kantor Urusan Agama


Kec.................. Kab./Kota ............ untuk melakukan konsultasi masalah dan problem rumah
tangga yang sedang saya hadapi yaitu berkaitan
masalah ......................................................................................................................................
...........

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan saya sampaikan terima kasih

Semarang, ..................................
Pemohon

(...................................)
5. Bukti Fisik butir 7 : Permohonan dan BAP
Contoh BAP dan Rekomendasi
BERITA ACARA
KONSULTASI KASUS DAN PROBLEMATIKA RUMAH TANGGA
Pada hari ini ………. tanggal …………….Pukul …….. telah menghadap kepada
saya : ............................ Penghulu Madya pada KUA Kecamatan ....................
Kabupaten .........., seorang Laki-laki / Perempuan mengajukan permohonan Konsultasi Kasus dan
Problematika Rumah Tangga. Adapun uraiannya adalah sebagai berikut :

A. IDENTITAS PEMOHON

1. Nama :
2. Tempat Tgl Lahir/Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
B. DISKRIPSI MASALAH :
Pemohon menyampaikan masalah sbb :
Saya janda tinggal mati, tidak punya anak. Suami saya bernama Mingut. Saudara almarhum
Mingut menuntut harta gono gini kepada saya. Alm. Mingut memiliki harta sebelum menikah
dengan saya, dan memiliki harta setelah menikah dengan saya. Ini bagaimana ?
C. PEMBAHASAN MASALAH :
Suami yang meninggal mempunyai harta peninggalan ( warisan ). Baik harta sendiri maupun
harta gono-gini yang diperoleh sejak menikah dengan Ibu Sadiyem. Oleh karenanya saudara
almarhum Mingut punya hak atas harta peninggalannya.
Harta yang diperoleh alm. Mingut sebelum menikah merupakan Harta miliknya penuh.
Sedangkan harta yang diperoleh setelah menikah dengan ibu Sadiyem merupakan harta
bersama, milik alm. Mingur dan Ibu Sadiyem. Atas harta ini Ibu Sadiyem memiliki setengah (1/2)
nya. Setelah dikurangi hak isteri, sisanya merupakan peninggalan alm. Mingut yang akan dibagi
kepada ahli waris.
Alm. Mingut meninggalkan ahli waris : Seorang Isteri, Dua orang Saudara Laki-Laki.
Bagian Isteri ¼ bagian, Bagian dua orang saudara laki-lakinya ¾ bagian.

D. REKOMENDASI :
Harta Gono gini ditetapkan dulu jumlahnya, lalu dibagi dua. Setengan untuk Isteri, dan
setengahnya lagi dibagi sebagai peninggalan (warisan) alm.Mingut. Terhadap semua harta
alm.Mingut, isteri mendapat bagian waris ¼ nya. Jadi ibu Sadiyem nanti akan memperoleh
setengah harta hasil gono-gini, dan ¼ bagaian dari warisan alm. Mingut.
Selesaikan secara kekeluargaan, tapi jika sulit, boleh minta penetapan ke Pengadilan Agama.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk apat digunakan sebagaimana
mestinya.
Semarang,......................
Pemohon Penghulu

( ...................... ) (......................................)
Mengetahui
Kepala KUA Kec. ....................

(...........................)
6. Bukti Fisik butir 8 : Menyusun Materi dan Metode Penasehatan

Contoh Materi Penasihatan dan Konsultasi

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Asas-Asas Perkawinan Menurut Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974
Dalam Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan ditentukan prinsip
atau asas-asas mengenai perkawinan yang telah disesuaikan dengan perkembangan dan
tuntutan zaman. Prinsip atau asas-asas yang tercantum dalam Undang-Undang Nomor 1
Tahun 1974 tentang Perkawinan adalah sebagai berikut:

a) Asas perkawinan kekal. Setiap perkawinan bertujuan untuk membentuk keluarga yang
bahagia dan kekal. Artinya, perkawinan hendak seumur hidup. Hanya dengan
perkawinan kekal saja dapat membentuk keluarga yang bahagia dan sejahtera. Prinsip
perkawinan kekal ini dapat dijumpai dalam Pasal 1 Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang Perkawinan yang menyatakan, bahwa: “Perkawinan ialah ikatan lahir batin
antara seorang pria dengan seorang wanita sebagai suami istri dengan tujuan
membentuk keluarga (rumah tangga) yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan
Yang Maha Esa.”
b) Asas perkawinan menurut hukum agama atau kepercayaan agamanya. Perkawinan
hanya sah bilamana dilakukan menurut hukum masing-masing agamanya dan
kepercayaannya. Artinya, perkawinan akan dianggap sah bilamana perkawinan itu
dilakukan menurut hukum agama atau kepercayaan agama yang dianut oleh calon
mempelai. Prinsip ini dapat dijumpai dalam Pasal 2 ayat (1) Undang-Undang Nomor 1
Tahun 1974 tentang Perkawinan yang menentukan, bahwa perkawinan adalah sah,
apabila dilakukan menurut hukum masing-masing agamanya dan kepercayaannya itu.
c) Asas perkawinan terdaftar. Tiap-tiap perkawinan yang dilakukan menurut hukum
masing-masing agamanya dan kepercayaannya itu akan dianggap mempunyai kekuatan
hukum bilamana dicatat menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Perkawinan yang tidak dicatat tidak mempunyai kekuatan hukum menurut Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan. Prinsip ini ditegaskan dalam Pasal 2
ayat (2) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan yang menentukan,
bahwa tiap-tiap perkawinan dicatat menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
d) Asas perkawinan monogami. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan
menganut asas monogami, bahwa pada asasnya dalam suatu perkawinan seorang pria
hanya boleh mempunyai seorang istri, seorang wanita hanya boleh mempunyai seorang
suami dalam waktu yang bersamaan. Artinya, dalam waktu yang bersamaan, seorang
suami atau istri dilarang untuk menikah dengan wanita atau pria lain. Prinsip ini
ditegaskan dalam Pasal 3 ayat (1) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang
Perkawinan yang menyatakan bahwa pada asasnya dalam suatu perkawinan seorang
pria hanya boleh mempunyai seorang istri. Seorang wanita hanya boleh mempunyai
seorang suami.
e) Perkawinan didasarkan pada kesukarelaan atau kebebasan berkehendak. Untuk
membentuk rumah tangga yang bahagia dan kekal, setiap perkawinan harus didasarkan
pada persetujuan kedua belah pihak, calon mempelai laki-laki dan calon mempelai
wanita. Perkawinan merupakan salah satu hak asasi manusia, oleh karena itu suatu
perkawinan harus didasar pada kerelaan masing-masing pihak untuk menjadi suami
istri, untuk saling menerima dan saling melengkapi satu sama lainya, tanpa ada satu
paksaan dari pihak lain manapun juga. Perkawinan yang tanpa didasari oleh persetujuan
kedua belah pihak yang melangsungkan perkawinan dapat dijadikan alasan
membatalkan perkawinan. Prinsip ini tegas dalam Pasal 6 ayat (1) Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan yang menentukan, bahwa perkawinan harus
didasarkan persetujuan kedua calon mempelai.
f) Keseimbangan hak dan kedudukan suami istri. Hak dan kedudukan suami istri dalam
kehidupan rumah tangga maupun masyarakat seimbang. Suami istri dapat melakukan
perbuatan hukum dalam kerangka hubungan hukum tertentu. Suami berkedudukan
sebagai kepala rumah tangga dan istri berkedudukan sebagai ibu rumah tangga. Dalam
memutuskan sesuatu, maka dirundingkan secara bersama-sama antara suami istri.
Prinsip ini lebih lanjut dijabarkan dalam Pasal 31 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974
tentang Perkawinan.
g) Asas mempersukar perceraian. Perceraian hanya dapat dilakukan bila ada alasan-alasan
tertentu dan harus dilakukan di depan sidang pengadilan setelah hakim atau juru
pendamai tidak berhasil mendamaikan kedua belah pihak. Prinsip ini ditegaskan lebih
lanjut dalam Pasal 39 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan.
Semarang,
Mengetahui, Penghulu
Atasan Langsung

SUKMA ROCHAYAT, S. Ag. MOH. HASAN BASRI, SHI., MH


NIP. 197201182000031002 NIP. 197707162006041015
7. Bukti Fisik butir 9 : Memberikan Penasehatan dan Konsultasi Nikah-Rujuk

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

Nomor : B-19/Kua. 11. /Pw.01/9/2017 Semarang, 21 September 2017


Lampiran : -
Perihal : Undangan Penasehatan Pra Nikah

Kepada Yth.
Calon pengantin .....................
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami sampaikan undangan Penasehatan Pra Nikah yang akan
diselenggarakan pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 26 September 2017
Tempat : Aula KUA Kecamatan ................
Acara : Penasehatan Pra Nikah
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Kepala
KUA Kecamatan........

(.............................)
NIP
8. Bukti Fisik butir 9 : Memberikan Penasehatan dan Konsultasi Nikah-Rujuk

DAFTAR HADIR
Penasehatan Pra Nikah
Hari, Tanggal : ................................................................................................
Jam : ................................................................................................
Tempat : .................................................................................................................

NO Nama Alamat Tanda Tangan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui
Kepala KUA Kecamatan.................

(.......................................)
NIP.
9. Bukti Fisik butir 9 : Memberikan Penasehatan dan Konsultasi Nikah-Rujuk

JADWAL PENASEHATAN PRA NIKAH


HARI/TANGGAL :
TEMPAT:
NO WAKTU MATERI PEMATERI
01 08.00 – 09.00 Undang-undang Perkawinan
02 09.00 – 10.00 Fiqh Munakahat
03 10.00 - 10.15 Istirahat
04 10.15 - 11.15 Kesehatan Reproduksi
05 11.15 - 12.15 Membina Keluarga Sakinah

Mengetahui
Kepala KUA Kecamatan.................

(.......................................)
NIP.
10. Bukti Fisik butir 10 : Mengidentifikasi pelanggaran peraturan perundangan Nikah-Rujuk

BERITA ACARA LAPORAN PELANGGARAN PERATURAN NIKAH-RUJUK

Pada hari ini ......... tanggal ........ bulan .... tahun ..... telah datang ke kantor kami :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
Menerangkan bahwa menurut dugaan pelapor telah terjadi pelanggaran peraturan nikah-
rujuk dengan rincian kasus..............................
Demikian berita acara laporan ini dibuat, agar dimaklumi adanya.

Penerima laporan Pelapor

..................................... .....................................

Mengetahui
Kepala KUA Kecamatan........

.....................................
11. Bukti Fisik butir 10 : Mengidentifikasi pelanggaran peraturan perundangan Nikah-Rujuk

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT TUGAS
Nomor: B- /Kua.11....../Kp.01/ /2017

Berdasarkan Peraturan Bersama Menteri Agama dan Kepala Badan Kepegawaian


Negara Nomor 20 Tahun 2005dan Nomor 14 A Tahun 2005 dan Peraturan Direktorat
Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Departemen Agama Republik Indonesia
Nomor DJ.II/426 Tahun 2008, dengan ini kami menugaskan saudara :

Nama :
NIP :
Gol/Ruang/TMT :
Jabatan : Penghulu Madya
Unit Kerja :
Untuk mengidentifikasi pelanggaran peraturan perundangan nikah/rujuk
Demikian, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,..........
Atasan Langsung

(.............................)
12. Bukti Fisik butir 11 : Mengidentifikasi pelanggaran peraturan perundangan Nikah-Rujuk

BERITA ACARA
VERIFIKASI PELANGGARAN KETENTUAN PERUNDANGAN NIKAH-RUJUK

Pada hari ini ……… tanggal ………………..Pukul ………..telah dilakukan verifikasi


pelanggaran ketentuan perundangan nikah-rujuk. Adapun uraiannya adalah sebagai berikut :

A. IDENTIFIKASI PELANGGARAN:
1. .............................................................................

B. HASIL VERIFIKASI:

........................................................

C. KAJIAN LITERATUR:
..................................................................

D. SOLUSI:

..............................................

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk apat digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ..................
Mengetahui Penghulu
Kepala KUA Kec.............

( ................................ ) (...................................)
13. Bukti Fisik butir 12 : Memantau dan Mengevaluasi Pelaksanaan Nikah-Rujuk

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA....................... .email:...................

SURAT TUGAS
Nomor: B- /Kua.11....../Kp.01/ /2017

Berdasarkan Peraturan Bersama Menteri Agama dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 20 Tahun 2005dan Nomor 14 A Tahun 2005 dan Peraturan Direktorat Jenderal
Bimbingan Masyarakat Islam Departemen Agama Republik Indonesia Nomor DJ.II/426
Tahun 2008, dengan ini kami menugaskan saudara :
Nama :
NIP :
Gol/Ruang/TMT :
Jabatan : Penghulu Madya
Unit Kerja :
Untuk melakukan kegiatan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan nikah/rujuk
Demikian, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,..........
Kepala

(.............................)
LAPORAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN NIKAH-RUJUK
KUA KECAMATAN ......................
BULAN...............
Pada hari ini...................tanggal...................telah dilaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan nikah-rujuk dengan laporan sebagai berikut:

HASIL EVALUASI / KETERANGAN


NO JENIS KEGIATAN PEMANTAUAN
Jml Satuan
I PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH /RUJUK
A PENGAWASAN PENCATATAN NIKAH/RUJUK
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan Telah dilaksanakan dengan tertib 40 Pasang
1
administrasi pendaftaran kehendak nikah/rujuk
2 Mengolah dan memverifikasi data calon pengantin Telah dilaksanakan dengan tertib 40 Pasang
3 Menyiapkan bukti pendaftaran nikah Telah dilaksanakan dengan tertib 40 Pasang
4 Meneliti kebenaran data calon pengantin, wali dan saksi :
a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 10 Peristiwa
Di Balai Nikah
b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 5 Peristiwa
a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 10 Peristiwa
Di Luar Balai Nikah
b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 5 Peristiwa
5 Meneliti kebenaran data pasangan rujuk dan saksi Tidak ada peristiwa rujuk 0 Peristiwa
Melakuka penetapan dan / atau penolakan kehendak Dilaksanakan penetapan kehendak nikah 40 Pasang
6
nikah/rujuk dan menyampaikannya Dilaksanakan penolakan kehendak nikah 2 Pasang Calon pengantin kurang umur
B PELAYANAN NIKAH / RUJUK
Telah dilaksanakan, menggunakan model
Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk dan tiap 2 pasang catin dibuat 1
1 NC dan dipasang di papan pengumuman 40 Pasang
mempublikasikan melaui media lembar pengumuman model NC.
KUA
Masyarakat tidak memberi
Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat terhadap
2 Tidak ada tanggapan masyarakat 0 - tanggapan, tidak ada keberatan
pengumuman peristiwa nikah/rujuk
dari pihak manapun.
Menganalisis kebutuhan konseling/penasihatann calon Rata-rata belum memahami isi
3 Dilaksanakan 40 Pasang
pengantin UUP 1/1974
Dilaksanakan, dan diarsipkan 10 Naskah Materi untuk penasihatan,
Menyusun materi dan desain pelaksanaan konseling/
4 mencakup pemahaman Agama,
penasihatan calon pengantin
berkeluarga dan UU Perkawinan
Mengarahkan/memberikan materi konseling/penasihatan
5 Dilaksanakan 30 Pasang 10 pasang tidak hadir
calon pengantin
Mengevaluasi rangkaian kegiatan konseling/penasihatan calon Perlu menghadirkan catin yang
6 Dilaksanakan dan dibuat laporannya 1 Naskah
pengantin belum mengikuti konseling.
Terlaksana dengan baik, lancar
7 a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 20 Peristiwa
dan aman
Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui proses
Terlaksana dengan baik, lancar
menguji kebenaran syarat dan rukun nikah/rujuk dan b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 10 Peristiwa
dan aman
menetapkan legalitas akad nikah/rujuk ;
Terlaksana dengan baik, lancar
a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 20 Peristiwa
Menerima dan melaksanakan taukil wali nikah/ tauliyah wali dan aman
8
hakim Terlaksana dengan baik, lancar
b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 10 Peristiwa
dan aman
Terlaksana dengan baik, lancar
a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 20 Peristiwa
dan aman
9 Memberikan khutbah/nasehat/doa nikah/rujuk
Terlaksana dengan baik, lancar
b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 10 Peristiwa
dan aman
Terlaksana dengan baik, lancar
a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 20 Peristiwa
dan aman
10 Memandu pembacaan sighat taklik talak
Terlaksana dengan baik, lancar
b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 10 Peristiwa
dan aman
C PENASIHATAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
1 Mengumpulkan data kasus pernikahan Tidak ada kasus 0
Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan solusi tidak ada pelanggaran 0
2
terhadap pelanggaran ketentuan nikah/rujuk
3 Menganalisis kasus dan problematika rumah tangga tidak ada kasus yang dilaporkan 0
4 Menyusun monografi kasus tidak ada kasus yang dilaporkan 0
5 Menyusun materi dan metode penasihatan dan konsultasi tidak ada kegiatan 0
6 Menyusun jadwal penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk tidak ada kegiatan 0
7 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk tidak ada kegiatan 0
D PEMANTAUAN PELANGGARAN KETENTUAN NIKAH/RUJUK
Mengidentifikasi pelanggaran peraturan undangan nikah /
1 tidak ada pelanggaran 0
rujuk
2 Melakukan verifikasi pelanggaran tidak ada pelanggaran 0
3 Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan nikah/rujuk Dilaksanakan 30 Peristiwa terlaksana dengan baik
Dokumen NB dan Berkasnya telah dijilid 30 berkas yang telah dilaksanakan
4 Mengamankan dokumen nikah/rujuk
Dokumen N / Register Nikah telah dijilid 30 berkas yang telah dilaksanakan
Melakukan telaan dan pemecahan masalah pelanggaran tidak ada pelanggaran
5
ketentuan nikah/rujuk
Demikian laporan ini disampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Semarang, ........................
Mengetahui Penghulu
Kepala KUA Kecamatan.................

(....................................) (....................................)
NIP NIP
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:....................
14. Bukti Fisik butir 14 : Melakukan Telaahan dan Pemecahan Masalah Pelanggaran Ketentuan NR

SURAT KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.11......./Pw.01/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa saudara
Nama :
NIP :
Jabatan : Penghulu Madya
Tempat Tugas :
Telah melaksanakan telaahan dan pemecahan masalah pelanggaran ketentuan nikah-rujuk.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Semarang,
Kepala KUA.................

(.............................................)
NIP.
15. Bukti Fisik butir 14 : Melakukan Telaahan dan Pemecahan Masalah Pelanggaran Ketentuan NR

TELAAH DAN PEMECAHAN MASALAH ATAS PELANGGARAAN KETENTUAN NIKAH/RUJUK


KUA KECAMATAN …………………..
A. Deskripsi Kasus
Berisi uraian secara singkat tentang nikah/rujuk yang tidak sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan berdasarkan hasil pemantauan dan verifikasi
pelanggaran sebelumnya

B. Analisa sebab terjadinya kasus pelanggaran

C. Alternative pemecahan masalah


Mengetahui Semarang,
……………………………
Kepala KUA Kec. ………………. Penghulu

(…………………………………….) (………………………………………)
NIP. NIP.
D.
16. Bukti Fisik butir 15 : Melaporkan Pelanggaran Kepada Pihak yang Berwenang

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT TUGAS
Nomor: B- /Kua.11....../Kp.01/ /2017

Berdasarkan Peraturan Bersama Menteri Agama dan Kepala Badan Kepegawaian


Negara Nomor 20 Tahun 2005dan Nomor 14 A Tahun 2005 dan Peraturan Direktorat
Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Departemen Agama Republik Indonesia
Nomor DJ.II/426 Tahun 2008, dengan ini kami menugaskan saudara :
Nama :
NIP :
Gol/Ruang/TMT :
Jabatan : Penghulu Madya
Unit Kerja :
Untuk melaporkan pelanggaran ketentuan nikah/rujuk kepada yang
berwenang.
Demikian, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,..........
Kepala

(.............................)
NIP
17. Bukti Fisik butir 15 : Melaporkan Pelanggaran Kepada Pihak yang Berwenang

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

Hal : Pelaporan Pelanggaran Ketentuan Nikah-Rujuk


Semarang, .....................

Kepada
Yth. Kapolsek...........
Di
Tempat

Dengan Hormat
Yang bertandan tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Melaporkan terjadinya dugaan pelanggaran ketentuan nikah-rujuk


yaitu ..................... yang dilakukan oleh :
Nama :
Alamat :
Demikian laporan ini disampaikan, atas perhatian dan diterimanya
disampaikan terima kasih

Hormat Kami

(Penghulu)
18. Bukti Fisik butir 15 : Melaporkan Pelanggaran Kepada Pihak yang Berwenang

NASKAH KASUS
PELANGGARAN KETENTUAN PERUNDANGAN NIKAH-RUJUK

Pada hari ini …………….tanggal ……….. Pukul ……. WIB telah dilakukan verifikasi
pelanggaran ketentuan perundangan nikah-rujuk. Adapun uraiannya adalah sebagai
berikut :

A. IDENTIFIKASI KASUS:
1. .............................................................................

B. HASIL VERIFIKASI:

........................................................

C. KAJIAN LITERATUR:
..................................................................

Semarang, 12 Oktober 2017


Mengetahui Penghulu
Kepala KUA Kec............

( ................................ ) (...................................)
19. Bukti Fisik butir 16 : Menganalisis dan Menetapkan Hukum Munakahat

NASKAH ANALISIS FATWA HUKUM MUNAKAHAT


PENDAHALUAN

PEMBAHASAN

PENUTUP

Semarang, ................
Mengetahui Penghulu
Kepala KUA Kec.....

(.....................) (.................)
NIP. NIP.
20. Bukti Fisik butir 16 : Menganalisis dan Menetapkan Hukum Munakahat

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

Nomor : B-19/kua. 11.00.000/pw.01/00/20…. Semarang, ……………………..


Lampiran : -
Perihal : Undangan Pembahasan Fatwa Hukum
Munakahat

Kepada Yth.
Kaur Kesra se-Kec……
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami sampaikan undangan pembahasan fatwa hukum munakahat


yang akan diselenggarakan pada:
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara : Pembahasan fatwa hukum munakahat
Demikian, atas partisipasi dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala,

(.............................)
NIP
21. Bukti Fisik butir 16 : Menganalisis dan Menetapkan Hukum Munakahat

NASKAH HASIL ANALISIS FATWA HUKUM MUNAKAHAT


PENDAHALUAN

PEMBAHASAN

PENUTUP

Semarang, ................
Mengetahui Penghulu
Kepala KUA Kec............

(..........................) (…….................)
NIP. NIP.
22. Bukti Fisik butir 17 : Melatih Kader Pembimbing Muamalah

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

Nomor : B-19/Kua. 11. /Pw.01/9/2017 Semarang, 21 September 2017


Lampiran : -
Perihal : Undangan Pelatihan Kader Pembimbing
Muamalah

Kepada Yth.
Kader Pembimbing Muamalah se-Kec......

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami sampaikan undangan Pelatihan Kader Pembimbing Muamalah


yang akan diselenggarakan pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 26 September 2017
Tempat : Aula KUA Kecamatan ................
Acara : Pelatihan Kader Pembimbing Muamalah
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Kepala
KUA Kecamatan........

(.............................)
NIP
23. Bukti Fisik butir 17 : Melatih Kader Pembimbing Muamalah

DAFTAR HADIR
Pelatihan Kader Pembimbing Muamalah

Hari, Tanggal : ................................................................................................


Jam : ................................................................................................
Tempat : .................................................................................................................

NO Nama Alamat Tanda Tangan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Kepala KUA Kecamatan.................

(.......................................)
NIP.
24. Bukti Fisik butir 17 : Melatih Kader Pembimbing Muamalah

JADWAL DAN MATERI PELATIHAN


KADER PEMBIMBING MUAMALAH
HARI/TANGGAL :
ACARA :
TEMPAT:
NO WAKTU MATERI PEMATERI
01 08.00 – 09.00
02 09.00 – 10.00
03 10.00 - 10.15
04 10.15 - 11.15
05 11.15 - 12.15

Kepala KUA
Kecamatan.................

(.......................................)
NIP.
25. Bukti Fisik butir 17 : Melatih Kader Pembimbing Muamalah

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

Laporan
Kegiatan Pelatihan Kader Pembimbing Muamalah
Kecamatan............

HAL : KEGIATAN
HARI /TANGGAL : SELASA, 26 SEPTEMBER 2017
WAKTU : 09.00 WIB
TEMPAT : AULA KUA KEC...................
ACARA : PELATIHAN KADER PEMBIMBING MUAMALAH
UNDANGAN : SELURUH KADER PEMBIMBING MUAMALAH SE-KEC.................

KESIMPULAN RAPAT:

Dengan ini melaporkan hasil kegiatan berdasarkan undangan dari KUA


Kecamatan .................... sebagai berikut :

1. Acara di buka oleh Kepala Kantor Kemenag .........................., dilanjutkan dengan


arahan.
2. Penyampaian Materi :
- Masing-masing materi disampaikan dengan lancar dan kondusif.
- Peserta antusias mendengarkan dan membahas materi.
REKOMENDASI RAPAT
1. Agar kegiatan Pelatihan Kader Pembimbing Muamalah dilanjutkan.
Demikian loparan ini dibuat untuk bahan bapak lebih lanjut.

Semarang, 26 September 2017


Penghulu

(..................................................)
NIP.
26. Bukti Fisik butir 18 : Identifikasi Keluarga Sakinah III Plus

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT TUGAS
Nomor: B- /Kua.11....../Kp.01/ /2017

Berdasarkan Peraturan Bersama Menteri Agama dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 20 Tahun 2005dan Nomor 14 A Tahun 2005 dan Peraturan Direktorat Jenderal
Bimbingan Masyarakat Islam Departemen Agama Republik Indonesia Nomor DJ.II/426
Tahun 2008, dengan ini kami menugaskan saudara :
Nama :
NIP :
Gol/Ruang/TMT :
Jabatan : Penghulu Madya
Unit Kerja :
Untuk mengidentifikasi identifikasi keluarga Sakinah III Plus
Demikian, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,..........
Kepala

(.............................)
27. Bukti Fisik butir 18 : Identifikasi Keluarga Sakinah III Plus

CONTOH ANGKET IDENTIFIKASI KELUARGA SAKINAH


Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
A. Identitas keluarga
Nama Kepala Keluarga/Suami:………………………………………………………………
Nama Isteri : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Jumlah anggota keluarga : ………………… orang
Jumlah anak : ………………… orang
a. Masih sekolah TK :…………………. Orang
b. Masih sekolah SD :…………………. Orang
c, Masih sekolah SLTP : ………………… Orang
d. Masih sekolah SLTA : ………………… orang
e. Masih kuliah : ………………… orang
f. Sudah bekerja : ………………… orang
B. Identifikasi Kondisi Keluarga :
1. Apakah keluarga anda dibentuk dengan perkawinan yang syah ?
a. Iya, Menikah b. tidak menikah
2. Apakah pernikahan anda tercatat di KUA dan punya buku nikah ?
a. Iya, tercatat dan punya buku nikah. b. Tidak tercatat.
3. Apakah anda mengerti rukun iman ?
a. Iya, mengerti. b. Tidak mengerti.
4. Apakah anda menjalankan sholat wajib 5 waktu?
a. Iya, b. Tidak sholat,
4.a. Apakah anda mempunyai perangkat sholat ?
a. Punya b. Tidak punya.
4.b. Apakah anda masih sering meninggalkan sholat ?
a. Iya, b. Tidak
5. Apakah anda mengeluarkan zakat fitrah ?
a. Iya, mengeluarkan b. Tidak mengeluarkan.
6. Apakah anda menjalankan puasa wajib/ramadhan ?
a. Iya, menjalankan. b. tidak menjalankan
7. Apakah anda tamat SD dan dapat baca tulis ?
a. Iya, tamat SD dan dapat baca tulis. b. Tidak tamat SD
7.a. Apa pendidikan rata-rata keluarga anda ?
a. Tidak tamat SD b. Tamat SD
c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA / ke atas.
8. Apakah keluarga anda masuk dalam KK miskin ?
a. Iya b. Tidak
Apakah anda tercukupi dalam hal makan pokok sehari-hari ?
a. Iya b. Tidak
9. Apakah anda pernah melakukan perbuatan asusila ?
a. Iya, pernah. b. Tidak pernah
10. Apakah anda pernah berurusan dengan pihak kepolisian karena berbuat criminal ?
a. Iya, pernah b. Tidak pernah
11. Apabila anggota keluarga ada yang sakit, anda bawa ke mana ?
a. Dukun b. Dokter/Rumah
Sakit/Mantri/Bidan
12. Apakah anda percaya pada tahayul?
a. percaya b. Tidak percaya
13. Apakah anda datang ke pengajian/majlis taklim ?
a. Tidak b. Tidak pernah
28. Bukti Fisik butir 18 : Identifikasi Keluarga Sakinah III Plus

DATA KELUARGA YANG DISURVEI


NAMA PEKERJAAN
NO ALAMAT KETERANGAN
SUAMI ISTRI SUAMI ISTRI
01
02
03
04
05
Semarang,.......................
Mengetahui Penghulu
Kepala
KUA Kecamatan........

(..............................) (..............................)
NIP. NIP.
29. Bukti Fisik butir 18 : Identifikasi Keluarga Sakinah III Plus

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI KONDISI KELUARGA SAKINAH


KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO DESA PRA SAKINAH SAKINAH I SAKINAH II SAKINAH III SAKINAH III PLUS JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
JUMLAH
Mengetahui Semarang, ………………………..
Kepala KUA Kec............................................ Penghulu

Nama Nama
NIP. NIP.
30. Bukti Fisik butir 19 : Menganalisis Bahan/Data Pembinaan Keluarga Sakinah

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:....................

SURAT KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.11....../Pw.01/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa saudara
Nama :
NIP :
Jabatan : Penghulu Madya
Tempat Tugas :
Telah melaksanakan analisis bahan/data pembinaan Keluarga Sakinah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Semarang,
Kepala KUA.................

(.............................................)
NIP.
31. Bukti Fisik butir 19 : Menganalisis Bahan/Data Pembinaan Keluarga Sakinah

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI KONDISI KELUARGA SAKINAH


KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO DESA PRA SAKINAH SAKINAH I SAKINAH II SAKINAH III SAKINAH III PLUS JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
JUMLAH
Mengetahui Semarang, ………………………..
Kepala KUA Kec............................................ Penghulu

Nama Nama
NIP. NIP.
32. Bukti Fisik butir 19 : Menganalisis Bahan/Data Pembinaan Keluarga Sakinah

HASIL KAJIAN ANALISIS BAHAN/DATA PEMBINAAN KELUARGA SAKINAH


PENDAHULUAN

PEMBAHASAN

PENUTUP

Mengetahui Semarang, ………….


Kepala KUA
Kec........................................... Penghulu
.

Nama Nama
NIP. NIP.
33. Bukti Fisik butir 20 : Membentuk Kader Keluarga Sakinah

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

Nomor : B-19/Kua. 11. /Pw.01/9/2017 Semarang, 21 September 2017


Lampiran : -
Perihal : Undangan Pembentukan Kader Pembina
Keluarga Sakinah

Kepada Yth.
Tokoh Masyarakat se-Kec......
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami sampaikan undangan Pembentukan Kader Pembina Keluarga


Sakinah yang akan diselenggarakan pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 26 September 2017
Tempat : Aula KUA Kecamatan ................
Acara : Pembentukan Kader Pembina Keluarga Sakinah
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Kepala
KUA Kecamatan........

(.............................)
NIP
34. Bukti Fisik butir 20 : Membentuk Kader Keluarga Sakinah

DAFTAR HADIR
Pembentukan Kader Pembina Keluarga Sakinah

Hari, Tanggal : .......................................................................................................


Jam : .......................................................................................................
Tempat : ..................................................................................................................

NO Nama Alamat Tanda Tangan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Kepala KUA Kecamatan.................

(.......................................)
NIP.
35. Bukti Fisik butir 20 : Membentuk Kader Keluarga Sakinah

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

SURAT KEPUTUSAN
Nomor: ...........................
Menimbang :

Mengingat :

Memutuskan :
Dst......

Semarang, ......................
Kepala KUA Kecamatan......

(.........................................)
36. Bukti Fisik butir 20 : Membentuk Kader Keluarga Sakinah

Lampiran Surat Keputusan


NO NAMA DESA KETERANGAN
01
02
03
04
05

Semarang, ......................
Kepala KUA Kecamatan......

(.........................................)
37. Bukti Fisik butir 21 : Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

Nomor : B-19/Kua. 11. /Pw.01/9/2017 Semarang, 21 September 2017


Lampiran : -
Perihal : Undangan Pelatihan Kader Pembina
Keluarga Sakinah

Kepada Yth.
Kader Pembina Keluarga Sakinah se-Kec......
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami sampaikan undangan Pelatihan Kader Pembina Keluarga


Sakinah yang akan diselenggarakan pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 26 September 2017
Tempat : Aula KUA Kecamatan ................
Acara : Pelatihan Kader Pembina Keluarga Sakinah
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Kepala

(.............................)
NIP
38. Bukti Fisik butir 21 : Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah

DAFTAR HADIR
Pelatihan Kader Pembina Keluarga Sakinah

Hari, Tanggal : .......................................................................................................


Jam : .......................................................................................................
Tempat : ..................................................................................................................

NO Nama Alamat Tanda Tangan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Kepala KUA Kecamatan.................

(.......................................)
NIP.
39. Bukti Fisik butir 21 : Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah

JADWAL DAN MATERI PELATIHAN


KADER PEMBINA KELUARGA SAKINAH
HARI/TANGGAL :
ACARA :
TEMPAT :
NO WAKTU MATERI PEMATERI
01 08.00 – 09.00 Peraturan Munakahat
02 09.00 – 10.00 Fiqh Munakahat
03 10.00 - 10.15 Istirahat
04 10.15 - 11.15 Kesehatan Reproduksi
05 11.15 - 12.15 Membina Keluarga Sakinah

Kepala KUA Kecamatan.................

(.......................................)
NIP.
40. Bukti Fisik butir 21 : Melatih Kader Pembina Keluarga Sakinah

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

Laporan
Kegiatan Pelatihan Kader Pembina
Keluarga Sakinah Kecamatan............

HAL : KEGIATAN
HARI /TANGGAL : SELASA, 26 SEPTEMBER 2017
WAKTU : 09.00 WIB
TEMPAT : AULA KUA KEC...................
ACARA : PELATIHAN KADER PEMBINA KELUARGA SAKINAH
UNDANGAN : SELURUH KADER PEMBINA KELUARGA SAKINAH SE-KEC.................

KESIMPULAN RAPAT:

Dengan ini melaporkan hasil kegiatan berdasarkan undangan dari KUA


Kecamatan .................... sebagai berikut :

1. Acara di buka oleh Kepala Kantor Kemenag .........................., dilanjutkan dengan arahan.
2. Penyampaian Materi :
- Masing-masing materi disampaikan dengan lancar dan kondusif.
- Peserta antusias mendengarkan dan membahas materi.

REKOMENDASI RAPAT
1. Agar kegiatan Pelatihan Kader Pembina keluarga sakinah dilanjutkan.

Demikian loparan ini dibuat untuk bahan bapak lebih lanjut.

Semarang, 26 September 2017


Penghulu

(..................................................)
NIP.
41. Bukti Fisik butir 22 : Melakukan Konseling Kelompok KS

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

Nomor : B-19/Kua. 11. /Pw.01/9/2017 Semarang, 21 September 2017


Lampiran : -
Perihal : Undangan Konseling Kelompok Keluarga
Sakinah

Kepada Yth.
Kelompok Keluarga Sakinah se-Kec......
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami sampaikan undangan konseling Kelompok Keluarga Sakinah


yang akan diselenggarakan pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 26 September 2017
Tempat : Aula KUA Kecamatan ................
Acara : konseling Kelompok Keluarga Sakinah
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Kepala

(.............................)
NIP
42. Bukti Fisik butir 22 : Melakukan Konseling Kelompok KS

DAFTAR HADIR
Konseling Kelompok Keluarga Sakinah

Hari, Tanggal : .......................................................................................................


Jam : .......................................................................................................
Tempat : ..................................................................................................................

NO Nama Alamat Tanda Tangan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Kepala KUA Kecamatan.................

(.......................................)
NIP.
43. Bukti Fisik butir 22 : Melakukan Konseling Kelompok KS

JADWAL DAN MATERI KONSELING


KELOMPOK KELUARGA SAKINAH
HARI/TANGGAL :
ACARA :
TEMPAT :
NO WAKTU MATERI PEMATERI
01 08.00 – 09.00 Peraturan Munakahat
02 09.00 – 10.00 Fiqh Munakahat
03 10.00 - 10.15 Istirahat
04 10.15 - 11.15 Kesehatan Reproduksi
05 11.15 - 12.15 Membina Keluarga Sakinah
Kepala KUA Kecamatan.................

(................................
44. Bukti Fisik butir 22 : Melakukan Konseling Kelompok KS

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:.....................

Laporan
Hasil Kegiatan Konseling dan Penasehatan
Kelompok Keluarga Sakinah Kab./Kota …………….

HAL : KEGIATAN
HARI /TANGGAL : SELASA, 26 SEPTEMBER 2017
WAKTU : 09.00 WIB
TEMPAT : AULA KUA KEC...................
ACARA : KONSELING KELOMPOK KELUARGA SAKINAH
UNDANGAN : SELURUH KELOMPOK KELUARGA SAKINAH SE-KEC.................

KESIMPULAN RAPAT:

Dengan ini melaporkan hasil kegiatan berdasarkan undangan dari KUA


Kecamatan .................... sebagai berikut :

1. Acara di buka oleh Kepala Kantor Kemenag .........................., dilanjutkan dengan arahan.
2. Penyampaian Materi :
- Masing-masing materi disampaikan dengan lancar dan kondusif.
- Peserta antusias mendengarkan dan membahas materi.

REKOMENDASI RAPAT
1. Agar kegiatan konseling kelompok keluarga sakinah ditindaklanjuti

Demikian loparan ini dibuat untuk bahan bapak lebih lanjut.

Semarang, 26 September 2017


Penghulu

(..................................................)
NIP.
45. Bukti Fisik butir 23 : Pemantauan dan Evaluasi Kegiatan Kepenghuluan

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:....................

SURAT TUGAS
Nomor: B- /Kua.11....../Pw.01/ /2017

Menimbang : bahwa perlu adanya pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan


Dasar : a. PMA 11 tahun 2007 tentang pencatatan nikah-rujuk;
b. Peraturan bersama Menteri Agama dan Kepala BKN Nomor: 20 tahun 2005
dan 14 A Tahun 2005 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional
Penghulu dan Angka Kreditnya;
c. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor: PER/62/M.
PAN/6/2005 tentang Jabatan Fungsional Penghulu dan Angka Kreditnya;
d. Peraturan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor DJ.III/426
Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Tugas dan Penilaian
Angka Kredit Jabatan Fungsional Penghulu.

Memberi Tugas
Kepada : a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol :
d. Jabatan : Penghulu Madya
e. Unit Kerja : :

Untuk : melakukan pemantauan dan evaluasi kegiatan kepenghuluan


Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Semarang,
Kepala KUA.................

(.............................................)
NIP.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI KEGIATAN KEPENGHULUAN SERTA PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN
KUA KECAMATAN ……………………..
BULAN :

HASIL
JENIS KEGIATAN PEMANTAUAN EVALUASI
Jml Satuan
PELAYANAN DAN KIONSULTASI NIKAH /RUJUK
A PERENCANAAN KEGIATAN KEPENGHULUAN
1. Menyusun Rencana kerja Tahunan kepenghuluan Telah disusun & ditandatangani atasan langsung 1 RKP
2. Menyusun rencana kerja operasional kegiatan kepenghuluan Telah disusun & ditandatangani atasan langsung 7 RKO
B PENGAWASAN PENCATATAN NIKAH/RUJUK
Melakukan pendaftaran dan meneliti kelengkapan administrasi Telah dilaksanakan dengan tertib 40 Pasang
1
pendaftaran kehendak nikah/rujuk
2 Mengolah dan memverifikasi data calon pengantin Telah dilaksanakan dengan tertib 40 Pasang
3 Menyiapkan bukti pendaftaran nikah Telah dilaksanakan dengan tertib 40 Pasang
4 Meneliti kebenaran data calon pengantin, wali dan saksi :
a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 10 Peristiwa
Di Balai Nikah
b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 5 Peristiwa
a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 10 Peristiwa
Di Luar Balai Nikah
b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 5 Peristiwa
5 Meneliti kebenaran data pasangan rujuk dan saksi Tidak ada peristiwa rujuk 0 Peristiwa
Dilaksanakan penetapan kehendak nikah 40 Pasang
Melakuka penetapan dan / atau penolakan kehendak
6 Calon pengantin kurang
nikah/rujuk dan menyampaikannya Dilaksanakan penolakan kehendak nikah 2 Pasang
umur
C PELAYANAN NIKAH / RUJUK
Membuat materi pengumuman peristiwa nikah/rujuk dan Telah dilaksanakan, menggunakan model NC dan
1 40 Pasang
mempublikasikan melaui media dipasang di papan pengumuman KUA
Mengolah dan menganalisis tanggapan masyarakat terhadap
2 Tidak ada tanggapan masyarakat
pengumuman peristiwa nikah/rujuk
Menganalisis kebutuhan konseling/penasihatann calon
3 Dilaksanakan 40 Pasang
pengantin
Menyusun materi dan desain pelaksanaan konseling/ Dilaksanakan, dan diarsipkan 10 Naskah
4
penasihatan calon pengantin
Mengarahkan/memberikan materi konseling/penasihatan
5 Dilaksanakan 30 Pasang 10 pasang tidak hadir
calon pengantin
6 Dilaksanakan dan dibuat laporannya 1 Naskah
Perlu menghadirkan catin
Mengevaluasi rangkaian kegiatan konseling/penasihatan calon
yang belum mengikuti
pengantin
konseling.
Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui proses a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 20 Peristiwa
7 menguji kebenaran syarat dan rukun nikah/rujuk dan
menetapkan legalitas akad nikah/rujuk ; b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 10 Peristiwa
Menerima dan melaksanakan taukil wali nikah/ tauliyah wali a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 20 Peristiwa
8
hakim b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 10 Peristiwa
a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 20 Peristiwa
9 Memberikan khutbah/nasehat/doa nikah/rujuk
b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 10 Peristiwa
a Dilaksanakan oleh Kepala Kua 20 Peristiwa
10 Memandu pembacaan sighat taklik talak
b Dilaksanakan oleh Penghulu Madya 10 Peristiwa
D PENASIHATAN DAN KONSULTASI NIKAH/RUJUK
1 Mengumpulkan data kasus pernikahan
Mengidentifikasi, memverifikasi dan memberikan solusi
2
terhadap pelanggaran ketentuan nikah/rujuk
3 Menganalisis kasus dan problematika rumah tangga
4 Menyusun monografi kasus
5 Menyusun materi dan metode penasihatan dan konsultasi
6 Menyusun jadwal penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk
7 Memberikan penasihatan dan konsultasi nikah/rujuk
E PEMANTAUAN PELANGGARAN KETENTUAN NIKAH/RUJUK
Mengidentifikasi pelanggaran peraturan undangan nikah /
1
rujuk
2 Melakukan verifikasi pelanggaran
3 Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan nikah/rujuk
Dokumen NB dan Berkasnya telah dijilid
4 Mengamankan dokumen nikah/rujuk
Dokumen N / Register Nikah telah dijilid
Melakukan telaan dan pemecahan masalah pelanggaran
5
ketentuan nikah/rujuk
PELAYANAN FATWA HUKUM MUNAKAHAT DAN BIMBINGAN
F
MUAMALAH
1 Mengidentifikasi permaslahan hukum munakahat
2 Menganalisis dan menetapkan fatwa hukum
3 Menyususn materi bimbingan muamalah
4 Membentuk kader pembimbing muamalah
5 Melatih kader pembimbing muamalah
G PEMBINAAN KELUARGA SAKINAH
1 Mengidentifikasi kondisi keluarga ;
a. Pra sakinah
b. Sakinah I
c. Sakinah II
d. Sakinah III
e. Sakinah III Plus
2 Menganalisis bahan/data pembinaan keluarga sakinah
3 Menyusun materi pembinaan keluarga sakinah
4 Melakukan pembinaan keluarga sakinah
a. Membentuk kader pembina keluarga sakinah
b. Melatih kader pembina keluarga sakinah
c. Melakukan konseling kepada kelompok keluarga sakinah
PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN
A Pengkajian masalah hukum munakahat ( bahsul masail munakahat
dan ahwal as syahsiyah )
B pengembangan metode penasihatan, konseling dan pelaksanaan
nikah/rujuk
C Pengembangan perangkat dan standar pelayanan nikah/ rujuk
D Penyusunan kompilasi fatwa hukum munakahat
E Koordinasi kegiatan lintas sektoral di bidang kepenghuluan

Semarang,………………..
Mengetahui
Penghulu
Kepala KUA Kec.....

(………………………………………..) (…………………………………)
NIP. NIP.
46. Bukti Fisik butir 24 : Melakukan Bahtsul Masail Munakahat dan Ahwal al-Syakhsiyah

KELOMPOK KERJA PENGHULU (POKJAHULU)


KABUPATEN/KOTA ………….
Jln...........................................................

Nomor : B-19/pw.01/9/2017 Semarang, 21 September 2017


Lampiran : -
Perihal : Undangan Bahtsul Masail Penghulu

Kepada Yth.
Penghulu se-Kab./Kota……….
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami sampaikan undangan bahtsul masail munakhat dan ahwal al-
Syahsiyah yang akan diselenggarakan pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 26 September 2017
Tempat : Aula Kementerian Agama Kab./Kota …………
Acara : bahtsul masail munakhat dan ahwal al-Syahsiyah
Besar harapan kami kiranya Penghulu se-Kab./Kota………… dapat berpartisipasi
dalam acara tersebut.
Demikian kami sampaikan atas partisipasi dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Ketua

(.............................)
NIP
DAFTAR HADIR
Seminar Kepenghuluan dan Hukum Islam
Kelompok Kerja Penghulu (Pokjahulu) Kab./Kota ……….

Hari, Tanggal : .......................................................................................................


Jam : .......................................................................................................
Tempat : ..................................................................................................................

NO Nama Jabatan/KUA Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Ketua Pokjahulu Kab./Kota …….

(.......................................)
NIP.
Makalah/Materi Bahtsul Masail
Pendahuluan

Permasalahan

Penutup
Semarang,...............
Penghulu

(............................)
KELOMPOK KERJA PENGHULU (POKJAHULU)
KABUPATEN/KOTA ……………..
Jln...........................................................

Notulen
Bahtsul Masail Munakahat dan Ahwal al-Syahsiyah
Kelompok Kerja Penghulu Kab./Kota ………..

HAL : KEGIATAN
HARI /TANGGAL : SELASA, 26 SEPTEMBER 2017
WAKTU : 09.00 WIB
TEMPAT : AULA KEMENAG KAB./KOTA …………..
ACARA : BAHTSUL MASAIL MUNAKAHAT DAN AHWAL AL-SYAHSIYAH
UNDANGAN : SELURUH PENGHULU SE-KAB./KOTA ………….
PIMPINAN RAPAT : KETUA POKJA HULU

KESIMPULAN RAPAT:

Dengan ini dilaporkan hasil kegiatan berdasarkan undangan dari kecamatan ………….
sebagai berikut :

1. Acara di buka oleh Kepala Kantor Kemenag Kab./Kota ……….., dilanjutkan


dengan arahan.
2. Penyampaian Materi :
- Pimpinan bahtsul masail menyampaikan beberapa masalah kepada peserta untuk
dibahas
- Peserta membahas masalah tersebut dengan menyebutkan argumentasi dan
rujukannya.

REKOMENDASI RAPAT

1. Agar hasil bahstul masail diarsipkan dan disampaikan ke seluruh ASN di Kemenag.
2. Sebisa mungkin hasil bahtsul masail dibukukan dan diterbitkan agar bisa dibaca oleh
khalayak umum.
3.
Demikian loparan ini dibuat untuk bahan bapak lebih lanjut.

Semarang, ........................
Ketua Pokjahulu Kab./Kota …..

(..................................................)
NIP.
47. Bukti Fisik butir 25 : Mengembangkan Metode Penasehatan, Konseling dan Pelaksanaan NR

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:....................

SURAT KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.11....../Pw.01/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa saudara
Nama :
NIP :
Jabatan : Penghulu Madya
Tempat Tugas :
Telah melaksanakan pengembangan metode penasihatan, konseling dan penasehatan nikah-rujuk.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Semarang,
Kepala KUA.................

(.............................................)
NIP.
LAPORAN HASIL KAJIAN METODE PENASEHATAN,
KONSELING DAN PENASEHATAN NIKAH-RUJUK

I. PENDAHULUAN

II. PEMBAHASAN

III. PENUTUP

Semarang,.....................
Mengetahui Penghulu
Kepala KUA Kec.....

(....................................) (....................................)
48. Bukti Fisik butir 26 : Merekomendasi Hasil Pengembangan Metode Penasehatan, Konseling dan
Pelaksanaan Nikah-Rujuk

NASKAH LAPORAN HASIL UJI COBA

I. Judul Laporan :

II. Obyek Uji Coba :

III. Waktu Uji coba :

IV. Hasil Uji coba :

V. Rekomendasi Hasil Uji coba :


Semarang, ........................
Mengetahui Penghulu
Kepala KUA Kec........

(...................) (...................)
49. Bukti Fisik butir 27 : Mengembangan Perangkat dan Standar Pelayanan Nikah-Rujuk

NASKAH REKOMENDASI PENGEMBANGAN PERANGKAT DAN STANDAR


PELAYANAN NIKAH / RUJUK

I. DISKRIPSI:

II. IDENTIFIKASI MASALAH:

III. SOLUSI DAN REKOMENDASI :

Semarang, ........................
Mengetahui Penghulu
Kepala KUA Kecamatan ................

(.........................) (.........................)
NIP. NIP.
50. Bukti Fisik butir 28 : Merekomendasi Hasil Pengembangan Perangkat dan Standar Pelaksanaan NR

NASKAH LAPORAN HASIL UJI COBA

I. Judul Laporan :

II. Obyek Uji Coba :

III. Waktu Uji coba :

IV. Hasil Uji coba :

V. Rekomendasi Hasil Uji coba :


Semarang, ........................
Mengetahui Penghulu
Kepala KUA Kec........

(...................) (...................)
51. Bukti Fisik butir 29 : Mengembangkan Sistem Pelayanan Nikah-Rujuk

NASKAH LAPORAN HASIL UJI COBA

I. Judul Laporan :

II. Obyek Uji Coba :

III. Waktu Uji coba :

IV. Hasil Uji coba :

V. Rekomendasi Hasil Uji coba :

Semarang, ........................
Mengetahui Penghulu
Kepala KUA Kec........

(...................) (...................)
52. Bukti Fisik butir 30 : Mengembangkan Instrumen Pelayanan Nikah-Rujuk

HASIL PENGEMBANGAN PELAYANAN NIKAH / RUJUK

I. DISKRIPSI:

I. IDENTIFIKASI MASALAH:

II. HASIL PENGEMBANGAN:

Semarang, ........................
Mengetahui Penghulu
Kepala KUA Kec................

(...................) (...................)
53. Bukti Fisik butir 31 : Menyusun Kompilasi Hukum Munakahat

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA........
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...................
Alamat KUA........................email:....................

SURAT KETERANGAN
Nomor: B- /Kua.14....../Pw.01/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa saudara
Nama :
NIP :
Jabatan : Penghulu Madya
Tempat Tugas :
Telah melaksanakan penyusunan kompilasi hukum munakahat bidang perkawinan dan pembinaan
keluarga sakinah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Semarang,
Kepala KUA.................

(.............................................)
NIP.

Catatan:
*) Surat Keterangan ini dilampiri naskah dalam bentuk buku tentang kumpulan peraturan di bidang
perkawinan dan pembinaan keluarga sakinah.
54. Bukti Fisik butir 32 : Melakukan Koordinasi Kegiatan Lintas Sektoral di Bidang Kepenghuluan

Contoh Notulasi rapat:


NOTULEN RAPAT
HARI /TANGGAL : .......................
WAKTU : 10.00 WIB
TEMPAT : AULA KECAMATAN .......................
ACARA : KOORDINASI EVALUASI MARAKNYA NIKAH SIRRI
PESERTA :1. MUSPIKA SE-KECAMATAN ...................
2. PARA LURAH SE KECAMATAN ...................
PIMPINAN RAPAT : CAMAT .............................

KESIMPULAN RAPAT:

Dengan ini dilaporkan hasil kegiatan berdasarkan undangan dari kecamatan ..................
sebagai berikut :

1. Acara di buka oleh SEKCAM ......................., dilanjutkan dengan arahan.


2. Penyampaian Materi :
- Koordinasi Evaluasi maraknya nikah sirri oleh Kepala Biro Bintal dan Kesmas.
- Strategi Antisipasi maraknya nikah sirri oleh KUA Kec. ....................

Semarang, ...................
Panitia Rapat Penghulu

(..............................) (..........................)
UNSUR YANG DINILAI DALAM KENAIKAN PANGKAT
Unsur yang dinilai:
1. Unsur Utama
Unsur utama ini nilai maksimalnya 80% dari keseluruhan nilai. Unsur utama terdiri dari:
i. Pendidikan
a. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar (semua jenjang)
b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kepenghuluan serta memperoleh surat
tanda tamat pendidikan dan pelatihan.
c. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III
ii. Pelayanan dan Konsultasi nikah/rujuk.
Sub item ini sudah dibahas dalam bab 1 sampai 3 dalam buku ini.
iii. Pengembangan Kepenghuluan
Sudah dibahas dalam bab 1 sampai 3.
iv. Pengembangan Profesi Kepenghuluan
Pengembangan profesi kepenghuluan terdiri dari:
1. Penyusunan karya tulis ilmiah di bidang kepenghuluan dan hukum Islam.
2. Penerjemahan/penyaduran buku dan karya tulis ilmiah di bidang kepenghuluan dan
hukum Islam.
3. Penyusunan pedoman/petunjuk teknis kepenghuluan dan hukum Islam.
4. Pelayanan konsultasi kepenghuluan dan hukum Islam.
2. Unsur Penunjang
Unsur penunjang nilai maksimalnya 20% dari keseluruhan nilai. Unsur penunjang terdiri dari:
A. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai;
Bukti fisiknya berupa
1) Surat undangan jadi narasumber;
2) Makalah/Materi yang disampaikan;
3) Jadwal Diklat;
4) Surat keterangan dari panitia peyelenggara;
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya/konfrensi;
1) Sebagai pemrasan;
Bukti fisiknya berupa
a) SK sebagai pemrasan yang disahkan oleh panitia;
b) Jadwal acara;
2) SK sebagai moderator/pembahas/narasumber;
Bukti fisiknya berupa
a) SK sebagai moderator/pembahas/narasumber yang disahkan oleh panitia;
b) Jadwal acara;
c) Bagi Pembahas/narasumber melampirkan makalah;
3) Sebagai peserta;
Bukti fisiknya berupa
a) Surat undangan sebagai peserta;
b) Sertifikat/piagam penghargaan sebagai peserta yang dilegalisir oleh panitia
penyelenggara;
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi penghulu;
Bukti fisiknya berupa
1) SK Pengurus pokja yang sudah dilegalisir oleh ketua pokja hulu;
2) Surat keterangan dari kepala Kantor Kemenag Kab/Kota;
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional penghulu;
Bukti fisiknya berupa
1) SK Tim Penilai yang sudah dilegalisir oleh Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota;
2) Surat keterangan dari Ketua Pokja Hulu Kab/Kota;
E. Melakukan kegiatan pengabdian masyarakat;
Bukti Fisiknya berupa
1) SK/Surat keterangan dari Kepala Desa/Lurah atau ormas keagamaan yang sudah dilegalisir;
2) Surat keterangan dari ketua pokja hulu;
F. Menjadi anggota delegasi misi keagamaan;
Bukti fisiknya berupa
1) SK dari instansi yang mengutus yang sudah dilegalisir;
2) Surat Keterangan dari Ketua Pokja Hulu yang diketahui oleh Kepala Kemenag Kab/Kota;
G. Perolehan penghargaan/tanda jasa;
Bukti fisiknya berupa
1) SK Penetapan yang sudah dilegalisir;
2) Surat undangan menerima penghargaan;
H. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Bukti fisiknya berupa
1) SK/Surat tugas belajar yang sudah dilegalisir oleg pejabat yang berwenang;
2) Ijazah kesarjanaan yang sudah dilegalisir oleh perguruan tinggi berkanaan;
3) Surat Keterangan dari Kepala Kemenag Kab/Kota.

KELENGKAPAN BERKAS KENAIKAN PANGKAT DAN URUTANNYA

A. Persyaratan Administratif Kenaikan Pangkat;


1. Foto Copy Kartu Pegawai;
2. Foto Copy SK Calon Pegawai yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
3. Foto Copy SK PNS yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
4. Foto Copy SK KP Terakhir yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
5. Foto Copy SK Inpasing / SK Pengangkatan fungsional penghulu;
6. Foto Copy SK Tugas Terakhir yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
7. Foto Copy PAK terakhir yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
8. Foto Copy Surat Tugas Belajar yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
9. Foto Copy DP 3 dua tahun terakhir;
Berkas tersebut di jilid secara berurutan dan di buat 2(dua) rangkap
B. Kelengkapan Berkas Kenaikan Pangkat bagi Penghulu yang mengajukan kenaikan jabatan/pangkat
diantaranya :
1. Asli Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK) dibuat dan ditandatangani oleh yang
bersangkutan serta ditandatangani oleh atasan langsung;
2. Asli Surat pernyataan melaksanakan tugas oleh atasan langsung penghulu yang bersangkutan
dan dibuat setiap bulan;
Berkas tersebut di jilid secara berurutan dan di buat 2 (dua) rangkap
C. Bukti Fisik
1. Foto Copy Surat Pernyataan yang dibuat setiap bulan;
2. Lampiran asli bukti fisik.
Berkas tersebut di jilid secara berurutan dan di buat 2 (dua) rangkap