INSTRUMEN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) PRAKTEK KERJA NYATA TERPADU (PKNT)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG TAHUN 2020

1 Nama Pewawancara
2 Tanggal Wawancara
3 Nama Desa
4 RT
5 RW
6 KELOMPOK
7 Nama Ayah
8 Nama Ibu
9 Umur Ayah (tahun)
10 Umur Ibu (tahun)
11 Pendidikan [Ayah]
12 Pendidikan [Ibu]
13 Pekerjaan [Ayah]
14 Pekerjaan [Ibu]
15 Jumlah Anggota Keluarga di Rumah
16 Jumlah Anak Balita (Usia 0 - 5 tahun)
17 Nama Anak (Usia 6 - 24 bulan)
18 Jenis Kelamin
19 Tanggal Lahir
20 Berat Badan Lahir (gram)
21 Panjang Badan Lahir (cm)
22 Berat Badan saat ini (gram)
23 Panjang Badan saat ini (cm)
24 Tanggal Pengukuran
25 Cara mengukur Panjang Bandan
26 Anak ke
27 Jumlah saudara kandung
Apakah anak ibu pada tahun 2019 mendapatkan
Vitamin A ? (Februari 2019 dan atau Agustus
28 2019)
Apakah anak ibu diberikan Immunisasi BCG,
29 Polio, Hepatitis B, DPT, dan Campak

Apakah anak ibu dalam satu bulan terakhir

pernah sakit ISPA (Gangguan pernafasan, gejala
30 dapat berupa batuk, pilek, dan disertai demam)
Apakah anak ibu dalam satu bulan terakhir
pernah sakit DIARE (Buang air besar lebih dari 3
31 kali sehari dengan konsistensi feses cair)
Setelah ibu melahirkan, makanan/ minuman apa
32 yang pertama kali diberikan kepada bayi?
Berapa lama bayi hanya diberikan ASI saja tanpa
33 makanan lain?
 INSTRUMEN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) PRAKTEK KERJA NYATA TERPADU (PKNT)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG TAHUN 2020

Apakah anak ibu yang sekarang diberikan ASI

Ekslusif (tidak diberikan minuman dan makanan
34 lain selain ASI sampai bayi usia 6 bulan)