Anda di halaman 1dari 41

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK ATAU PERDARAHAN INTRASEREBRAL

DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT

RSUD KOTA BANDUNG

Disusun Oleh :

Laksmi Nurul Suci

4006190109

PROFESI NERS

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA

BANDUNG

2020
BAB I

TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi

Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan kumpulan tanda

dan gejala dari beberapa penyakit diantaranya ; hipertensi, penyakit jantung,

peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus, dan penyakit vaskuler perifer

(Markus 2001). Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana

terjadi gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari

gangguan aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah

tertentu di otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah, oksigen atau

zat - zat makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu

relatif singkat. (Yayasan Stroke Indonesia 2009).

Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa Stroke

Hemoragik (SH) adalah penurunan neurologis otak yang terjadi secara mendadak

yang disebabkan gangguan aliran darah ke otak akibat pecahnya pembuluh darah

otak.

1
B. Etiologi

Steroke dibagi menjadi dua jenis (Nanda & NIC-NOC, 2015).

a. Stroke iskemik (non hemoralgik) yaitu tersumbatnya embuluh darah yang

menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keselurhan terhenti. 80%

stroke adalah stroke iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis

1. Stroke trombotik, roses terbentuknya thrombus yang membuat

penggumpalan.

2. Stroke embolik, tertutunya pembuluh arteri oleh embekuan darah.

3. Hipoperfusion sistemik, berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian

tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

b. Stroke hemoralgik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh

darah otak. Hamper 70% kasus stroke hemoralgik terjadi pada penderita

hipertensi. Stroke hemoralgik ada 2 jenis, yaitu:

1. Hemoralgik intra serebral yaitu perdarahan yang terjadi didalam

jaringan otak.

2. Hemoralgik subaraknoid yaitu perdarahan yang terjadi pada ruang

subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan

yang menutupi otak.

Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), Stroke Hemoralgik terjadi akibat :

1. Perdarahan intraserebrum hipertensif.

2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry), rupture

malformasi arteriovena (MAV), trauma.

3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin

2
4. Perdarahan akibat tumor otak

5. Infark hemoragik

6. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

C. Patofisiologi

Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri penetrans

yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus

menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa anyaman kapiler.

Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi

kronik, sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi aneurisma kecil-kecil dengan

diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan

mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat terjadi perdarahan dalam

parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembas kesekitarnya

bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intrakranial.

3
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri serebri.

Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid, sehingga jaringan

yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi

jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar

perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus

willis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya akan larut dan mengecil. Daerah

otak disekitar bekuan darah dapat membengkak dan mengalami nekrosis, karena

kerja enzim-enzim maka bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu

rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit

dan kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi. Akhirnya

rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami proliferasi (Sylvia &

Lorraine 2006). Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya

aneurisma. Kebanyakan aneurisma mengenai sirkulus wilisi.

Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan terjadinya

ruptur, dan sering terdapat lebih dari satu aneurisma. Gangguan neurologis

tergantung letak dan beratnya perdarahan. Pembuluh yang mengalami gangguan

biasanya arteri yang menembus otak seperti cabang lentikulostriata dari arteri

serebri media yang memperdarahi sebagian dari 3 ganglia basalis dan sebagian

besar kapsula interna. Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat

cepat dan konstan, berlangsung beberapa menit, beberapa jam, bahkan beberapa

hari. Gambaran klinis yang sering terjadi antara lain; sakit kepala berat, leher

bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang. 90%

menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila perdarahan Besar dan

4
atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini 70-75% akan meninggal dalam

waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke

system ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan mesensefalon, atau

mungkin disebabkan karena perembasan darah ke pusat-pusat yang vital (Hieckey,

1997; Smletzer & Bare, 2005).

Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer serebri

masih dapat ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis yang nyata.

Sedangkan adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak 5 ml saja sudah dapat

mengakibatkan kematian. Bila perdarahan serebri akibat aneurisma yang pecah

biasanya pasien masih muda, dan 20 % mempunyai lebih dari satu aneurisma

(Black & Hawk, 2005).

5
D. Pohon masalah
Hipertensi/ terjadi perdarahan

aneurisma TIK

Rupture arteri serebri

Ekstravasasi darah di otak

Vasospasme arteri

Menyebar ke hemisfer otak

Perdarahan serebri Nyeri

Hipertensi/ terjadi perdarahan

Tekanan /perfusi serebral

Iskemia

anoksia Aktifitas elektrolit terhenti

Metabolisme anaerob Pompa Na+ dan Ka+ gagal

Metabolit asam Na+ dan H2O masuk ke sel

Acidosis lokal Edema intrasel

Pompa Na+ gagal Edema Ekstrasel

Nekrosis jaringan dan edema Perfusi jaringan serebral

6
Kematian progresif sel otak
(defisit fungsi otak)

Lesi Korteks Lesi di Kapsul Lesi batang otak Lesi di Med. Spinalis

Kerusakan Nerves I-XII Lesi upper & lower


Gangguan bicara/penglihatan,
motor neuron
Nekrosis jaringan dan edema
Gangguan eliminasi urin
Kesulitan mengunyah & menelan,
refleks batuk Defisit perawatan diri
Gangguan persepsi sensori

Gangguan komunikasi verbal Resiko gangguan nutrisi Gangguan


mobilisasi
Resiko ketidakefektifan jalan nafas
Tirah baring lama

Resiko gangguan integritas kulit

7
E. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis yang muncul pada klien stroke hemoralgik seperti:

1. Pengaruh terhadap status mental:

a. Tidak sadar : 30% - 40%

b. Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

a. Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

c. Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

a. hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)

b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang

terkena.

4. Daerah arteri serebri posterior

a. Nyeri spontan pada kepala

b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia

c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,

emosi labil).

8
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer kanan

a. Hemiparese sebelah kiri tubuh

b. Penilaian buruk

c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan

terjatuh ke sisi yang berlawanan

2. Stroke hemisfer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan

b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati

c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan

d. Disfagia global

e. Afasia

f. Mudah frustasi

F. Pemeriksaan diagnostic

Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,

kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

9
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya

struktur otak

4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai

pembuluh darah yang terganggu.

5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada

trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan

yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid

intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan

dengan adanya proses imflamasi.

6. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin

adanya daerah lesi yang spesifik.

7. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan

dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis

serebral.

8. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah

system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).

G. Penatalaksanaan

1. Tata laksana umum di ruang gawat darurat (Christanto et al, 2014).

a. Stabilisasi jalan napas dan pernapasan. Oksigen diberikan apabila satu

rasi oksigen <95%. Intubasi endotracheal pada pasien yang mengalami

hipoksia, syok, dan beresiko mengalami aspirasi.

b. Stabilisasi hemodinamik dengan cara:

10
1) Cairan kristaloid dan koloid intravena. Hindari cairan hipotonik.

2) Pemasangan kateter vena sentral, dengan target 5-12 cmH2O.

3) Optimalisasi tekanan darah target tekanan darah sistol berkisar 140

mmHg.

c. Pengendalian peningkatan tekanan intracranial (TIK). Hal-hal yang dapat

dikerjakan pada pasien dengan kecurigaan peningkatan tekanan intracranial

antara lain:

1) Elevasi kepala 20-30 derajat.

2) Posisikan pasien jangan sampai menekan vena jugularis.

3) Hindari pemberian cairan glukosa, cairan hipotonik, dan hipertermia.

4) Jaga normovolemia

5) Osmoterapi dengan indikasi

a) Manitol 0,25-0,5 g/KgBB diberikan selama >20 menit, diulangi setiap

4-6 jam dengan target <310 mOsm/L

b) Berikan furosemide dengandosis inisial 1 mg/ KgBB intravena.

6) Paralisis neuromuskuler dan sedasi

7) Drainase vertikular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke

iskemik serebelum.

d. Penanganan trasformasi hemoralgik

e. Pengendalian kejang, bila kejang berikan diazepam 5-20 mg bolus lambat

intravena diikuti oleh fenitoin dengan dosis 16-20 mg/kg bolus dengan

11
kecepatan maksimum 50 mg/menit pasien perlu dirawat di ICU bila terdapat

kejang.

f. Pengendalian suhu tubuh.

Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut:

2. Tatalaksana umum di ruang rawat (Christanto et al, 2014).

a. Jaga evolemi dengan pemberian cairan isotonis. Kebutuhan cairan total 30

ml/KgBB/hari.

b. Jaga keseimbangan cairan elektrolit (Na, K, Ca, Mg) usaha nilai normal

tercapai.

c. Koreksi asidosis dan alkalosis yang mungkin terjadi

d. Nutrisi enteral paling lambat diberikan dala 48 jam. Apabla terdapat

gangguan menelan dan penurunan kesadaran, makanan diberikan melalui

selang NGT. Kebutuhan kalori 25-30 kkal/KgBB/hari.

e. Mobilisasi dan cegah komplikasi sub akut (aspirasi, malnutrisi, pneumonia,

thrombosis vena dalam, emboli paru, decubitus, komplikasi ortopedi dan

kontraktur). Pada pasien yang beresiko mengalami thrombosis vena dalam

berikan heparin subkutan 2x5000 IU/hari.

f. Antibiotic atas indikasi dan sesuaikan dengan pola kuman.

g. Analgetik, anti emetic, dan antagonis H2 diberikan apabila terdapat indikasi

h. Pemasangan kateter urine sebaiknya dilakukan intermiten.

i. Hati-hati dalam suction, menggerakan dan memandikan pasien karena dapat

mempengaruhi TIK.

12
3. Penatalaksanaan menurut Sylvia dan Lorraine (2006).

a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan

boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu

diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.

c. Tanda-tanda vital diusahakan stabil

d. Bed rest

e. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

f. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

h. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari

penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.

i. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat

meningkatkan TIK.

j. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran

menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.

k. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor,

antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan tindakan

pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi.

13
H. Proses keperawatan

1. Pengkajian data keperawatan

a. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),

jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,

tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

b. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah

badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach,

1999)

c. Riwayat penyakit sekarang: Serangan stroke hemoragik seringkali

berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan

aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang

sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau

gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000).

d. Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang

lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-

obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995).

e. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita

hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000).

f. Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal.

Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

14
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas

emosi dan pikiran klien dan keluarga.

g. Pola-pola fungsi kesehatan:

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat

perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

2) Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu

makan menurun, mual muntah pada fase akut.

3) Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola

defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

4) Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

5) Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk

istirahat karena kejang otot/nyeri otot.

6) Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran karena

klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan

bicara.

7) Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada

harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

8) Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada

muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi

penurunan memori dan proses berpikir.

15
9) Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual

akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti

hipertensi, antagonis histamin.

10) Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan untuk

memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan

berkomunikasi.

11) Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan ibadah

karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah

satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang

mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia:

tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi.

2) Pemeriksaan integument:

a) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga

dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena

klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.

b) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

c) Rambut : umumnya tidak ada kelainan.

3) Pemeriksaan kepala dan leher:

a) Kepala: bentuk normocephalik

16
b) Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.

c) Leher: kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998).

4) Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar

ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur

akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

5) Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest

yang lama, dan kadang terdapat kembung.

6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau

retensio urine.

7) Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi

tubuh.

8) Pemeriksaan neurologi:

a) Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus

cranialis VII dan XII central.

b) Pemeriksaan motorik:Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan

pada salah satu sisi tubuh.

c) Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.

d) Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh

akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul

kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999).

17
2. Analisa Data

No DATA PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Subyektif (S) : Gangguan rasa Peningkatan TIK Gangguan rasa nyaman; nyeri

1. Klien mengatakan nyeri nyaman; nyeri berhubungan dengan peningkatan

kepala dengan TIK

pengkajian P,Q,R,S,T.

Obyektif (O) :

1. Klien tampak

mengerutkan muka dan

memegang kepala.

2. Tangan tampak

menggenggam erat.

2. Subyektif (S) : Gangguan perfusi Perdarahan Gangguan perfusi jaringan otak yang

1. jaringan otak intracerebral berhubungan dengan perdarahan

18
intracerebral

Obyektif (O) :

1. Penurunan kesadaran

2. Kelemahan/kelumpuhan.

3. Hasil tes diagnostik

3. Subyektif (S) : Gangguan mobilitas Hemiparese/hemiplagia Gangguan mobilitas fisik

1. Klien mengatakab tidak fisik berhubungan dengan

mampu hemiparese/hemiplagia

bergerak/menggerakan

ekstermitas.

Obyektif (O) :

1. Hanya terbaring di

tempat tidur.

19
2. Aktivitas dibantu

4. Subyektif (S) : Gangguan persepsi Penurunan sensori, Gangguan persepsi sensori

1. Klien mengatakan kabur sensori. penurunan penglihatan berhubungan dengan penurunan

melihat tulisan/kata-kata sensori, penurunan penglihatan

Obyektif (O) :.

1. Visus mata menurun.

2. Kurang konsentrasi

5. Subyektif (S): Gangguan penurunan sirkulasi angguan komunikasi verbal

1. komunikasi verbal darah otak berhubungan dengan penurunan

Obyektif (O): sirkulasi darah otak

1. Bicara pelo/afasia

2. Verbalisasi tidak sesuai

20
3. Bicara gagap

Subyektif (S): Resiko gangguan Kelemahan otot Resiko gangguan nutrisi

1. Perubahan sensasi rasa nutrisi mengunyah dan berhubungan dengan kelemahan otot

6. Obyektif (O): menelan mengunyah dan menelan

1. Kesulitan/ tidak mamapu

menelan dan mengunyah

7. Subyektif (S): Kurangnya hemiparese/hemiplegi Kurangnya pemenuhan perawatan

1. Klien mengatakan belum pemenuhan diri yang berhubungan dengan

melakukan personal perawatan diri hemiparese/hemiplegi

hiegine

Obyektif (O):

1. Bau badan

21
2. Badan kotor, pakaian

tidak rapih

3. Tidak mampu

melakukan ADL

8. Subyektif (S): Resiko gangguan Tirah baring lama Resiko gangguan integritas kulit

1. Klien mengatakan sulit integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

menggerakan anggota

tubuhnya

Obyektif (O):

1. Klien hanya berada di

tempat tidur.

2. Tidak mampu

mobilisasi

22
9. Suyektif (S): Resiko Penurunan refleks Resiko ketidakefektifan bersihan

1. Klien mengatakan sulit ketidakefektifan batuk dan menelan jalan nafas yang berhubungan

menelan bersihan jalan nafas dengan penurunan refleks batuk dan

Obyektif (O): menelan

1. Batuk inefektif

2. Tirah baring lama

10. Subyektif (S): Gangguan eliminasi Lesi pada upper motor Gangguan eliminasi uri

1. uri (inkontinensia neuron (inkontinensia uri) yang berhubungan

Obyektif (O): urin) dengan lesi pada upper motor neuron

1.

23
3. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN DAN

TUJUAN

1. Gangguan perfusi jaringan 1. Berikan penjelasan kepada 1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses

otak yang berhubungan keluarga klien tentang sebab-sebab penyembuhan.

dengan perdarahan peningkatan TIK dan akibatnya.

intracerebral. 2. Anjurkan kepada klien untuk bed 2. Untuk mencegah perdarahan ulang.

Tujuan: setelah melakukan rest total

tindakan keperawatan 3. Observasi dan catat tanda-tanda 3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada

selama 3X24 jam perfusi vital dan kelain tekanan klien secara dini dan untuk penetapan tindakan

jaringan otak tercapai intrakranial tiap dua jam yang tepat.

maksimal ditandai dengan: 4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 4. Mengurangi tekanan arteri dengan

1. Klien tidak gelisah 15-30 dengan letak jantung (beri meningkatkan drainage vena dan memperbaiki

24
2. Tidak ada keluhan bantal tipis) sirkulasi serebral

nyeri kepala, mual, 5. Anjurkan klien untuk menghindari 5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan

kejang. batuk dan mengejan berlebihan tekanan intra kranial dan potensial terjadi

3. GCS 456 6. Ciptakan lingkungan yang tenang perdarahan ulang.

4. Pupil isokor, reflek dan batasi pengunjung 6. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat

cahaya (+) 7. Kolaborasi dengan tim dokter meningkatkan kenaikan TIK.

5. Tanda-tanda vital dalam pemberian terapi cairan 7. Memperbaiki sel yang masih viable dan

normal intravena dan obat-obatan sesuai mengobati perdarahan yang ada di otak.

program dokter.

2. Diagnosa 1. Kaji tingkat nyeri yang 1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang

Keperawatan : dialami pasien. dialami pasien.

Gangguan rasa nyaman 2. Berikan posisi yang nyaman, 2. Untuk mendukung mengurangi rasa nyeri.

Nyeri berhubungan dengan usahakan situasi ruangan yang

nyeri berhubungan dengan tenang.

25
peningkatan TIK . 3. Alihkan perhatian pasien dari 3. Dengan melakukan aktivitas lain pasien dapat

Tujuan: Rasa nyaman rasa nyeri. melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang

pasien terpenuhi. 4. Kolaborasi berikan obat-obat dialami.

Kriteria hasil : analgetik dan penurun TIK. 4. Analgetik mengurangi nyeri pasien,penurunan

Nyeri berkurang atau hilang. TIK membuat nyeri berkurang.

3. Diagnosa Keperawatan : 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia

Gangguan mobilitas fisik 2. Ajarkan klien untuk melakukan jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada

berhubungan dengan latihan gerak aktif pada daerah yang tertekan.

hemiparese/hemiplagia. ekstrimitas yang tidak sakit. 2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan

Tujuan: setelah melakukan 3. Lakukan gerak pasif pada kekuatan otot serta memperbaiki fungsi

tindakan keperawatan Klien ekstrimitas yang sakit jantung dan pernapasan.

mampu melaksanakan 4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi 3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan

aktivitas fisik sesuai dengan untuk latihan fisik klien. kekuatannya bila tidak dilatih untuk

kemampuannya dengan digerakkan.

26
kriteria hasil: 4. Membantu mobilisai klien.

1. Tidak terjadi kontraktur

sendi.

2. Bertabahnya kekuatan

otot.

3. Klien menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan mobilitas.

4. Diagnosa Keperawatan: 1. Tentukan kondisi patologis klien 1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang

Gangguan persepsi sensori mengalami gangguan, sebagai penetapan

baerhubungan dengan 2. Kaji gangguan penglihatan rencana tindakan

penurunan sensori terhadap perubahan persepsi. 2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan

penurunan penglihatan. dengan disorientasi klien

Tujuan: setelah melakukan 3. Agar klien tidak kebingungan dan lebih

27
tindakan keperawatan 3. Latih klien untuk melihat suatu konsentrasi.

selama 2X24 jam terjadi obyek dengan telaten dan

peningkatan persepsi seksama. 4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.

sensorik secara optimal 4. Observasi respon perilaku klien,

dengan kriteria hasil: seperti menangis, bahagia,

1. Adanya perubahan bermusuhan, halusinasi setiap 5. Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga

kemampuan yang nyata. saat. setiap masalah dapat dimengerti.

2. Tidak terjadi 5. Berbicaralah dengan klien secara

disorientasi waktu, tenang dan gunakan kalimat-

tempat, orang. kalimat pendek.

5. Diagnosa 1. Berikan metode alternatif 1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai

Keperawaratan: komunikasi, misal dengan dengan kemampuan klien.

Gangguan komunikasi bahasa isarat. 2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan

28
verbal berhubungan 2. Antisipasi setiap kebutuhan klien pada orang lain.

dengan penurunan saat berkomunikasi. 3. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada

sirkulasi darah otak. 3. Bicaralah dengan klien secara saat komunikasi.

Tujuan: Setelah pelan dan gunakan pertanyaan

melakukan tindakan yang jawabannya “ya” atau 4. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan

keperawatan selam “tidak”. komunikasi yang efektif.

3X24 jam, Proses 4. Anjurkan kepada keluarga untuk 5. Memberi semangat pada klien agar lebih

komunikasi klien dapat tetap berkomunikasi dengan sering melakukan komunikasi.

berfungsi secara klien. 6. Melatih klien belajar bicara secara mandiri

optimal dengan kriteria 5. Hargai kemampuan klien dalam dengan baik dan benar.

hasil: berkomunikasi.

1. Terciptanya suatu 6. Kolaborasi dengan fisioterapis

komunikasi dimana untuk latihan wicara.

29
kebutuhan klien

dapat dipenuhi.

2. Klien mampu

merespon setiap

berkomunikasi

secara verbal

maupun isarat.

6. Diagnosa Keperawatan: 1. kemampuan dan tingkat 1. Membantu dalam

Kurangnya perawatan kekurangan dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan

diri berhubungan melakukan perawatan diri. kebutuhan secara individual.

dengan 2. Beri motivasi kepada klien

hemiparese/hemiplegi. untuk tetap melakukan 2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk

Tujuan: setelah aktivitas dan beri bantuan berusaha terus-menerus.

melakukan tindakan dengan sikap sungguh.

30
keperawatan selama 3. Hindari melakukan sesuatu 3. Melatih kemandirian klien untuk

1X24 jam Kebutuhan untuk klien yang dapat memepertahankan harga diri dan

perawatan diri klien dilakukan klien sendiri, meningkatkan pemulihan.

terpenuhi dengan tetapi berikan bantuan sesuai

kriteria hasil: kebutuhan.

1. Klien dapat 4. Berikan umpan balik yang 4. Meningkatkan perasaan makna diri dan

melakukan aktivitas positif untuk setiap usaha kemandirian serta mendorong klien untuk

perawatan diri yang dilakukan atau berusaha secara kontinyu.

sesuai dengan keberhasihan.

kemampuan klien. 5. Kolaborasi dengan ahli 5. Memberikan bantuan yang mantap untuk

fisioterapi/okupasi. mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan.

31
7. Diagnosa Keperawatan: 1. Tentukan kemampuan klien 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan

Resiko gangguan dalam mengunyah, menelan dan diberikan pada klien.

nutrisi kurang dari reflek batuk. 2. Klien lebih mudah untuk menelan karena gaya

kebutuhan tubuh 2. Letakkan posisi kepala lebih gravitasi.

berhubungan dengan tinggi pada waktu, seama dan

kelemahan otot sesudah makan. 3. Menjaga intake nutrisi tetap adekuat.

mengunyah dan 3. Pasang NGT dan berikan

menelan. makanan lewat NGT jika klien

Tujuan: setelah tidak mampu mengunyah dan 4. Membantu dalam melatih kembali sensori dan

melakukan tindakan menelan. meningkatkan kontrol muskuler.

keperawatan selama 4. Berikan makan dengan berlahan 5. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan

3X24 jam tidak terjadi pada lingkungan yang tenang. dan merunkan resiko terjadinya tersedak.

gangguan nutrisi, 5. Anjurkan klien menggunakan

dengan kriteria hasil: sedotan meminum cairan.

32
1. Berat badan dapat

dipertahankan/diting

katkan.

2. Hb dan albumin

dalam batas normal.

8. Diagnosa Keperawatan: 1. Berikan penjelasan kepada klien 1. Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam

Resiko terjadinya dan keluarga tentang sebab dan mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan

ketidakefektifan akibat ketidakefektifan jalan jalan nafas.

bersihan jalan nafas nafas.

berhubungan dengan 2. Rubah posisi tiap 2 jam sekali 2. Perubahan posisi dapat melepaskan sekret

menurunnya refleks darim saluran pernafasan.

batuk dan menelan, 3. Berikan intake yang adekuat 3. Air yang cukup dapat mengencerkan secret.

imobilisasi. (2000 cc per hari)

33
Tujuan: Setelah 4. Observasi pola dan frekuensi 4. Untuk mengetahui ada tidaknya

melakukan tindakan nafas ketidakefektifan jalan nafas

keperawatan selama 5. Untuk mengetahui adanya kelainan suara

3X24 jam Jalan nafas 5. Auskultasi suara nafas nafas.

tetap efektif ditandai 6. Lakukan fisioterapi nafas sesuai 6. Agar dapat melepaskan sekret dan

dengan: dengan keadaan umum klien. mengembangkan paru-paru

1. Klien tidak sesak

nafas.

2. Tidak terdapat

ronchi, wheezing

ataupun suara nafas

tambahan.

3. Tidak retraksi otot

bantu pernafasan.

34
4. Pernafasan teratur,

RR 16-20 x per

menit.

9. Diagnosa Keperawatan: 1. Anjurkan untuk melakukan 1. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

Resiko gangguan latihan ROM (range of motion)

integritas kulit dan mobilisasi jika mungkin.

berhubungan dengan 2. Rubah posisi tiap 2 jam 2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran

tirah baring lama. 3. Gunakan bantal air atau darah

Tujuan: setelah pengganjal yang lunak di bawah 3. Menghindari tekanan yang berlebih pada

melakukan tindakan daerah-daerah yang menonjol daerah yang menonjol.

keperawaran selama 4. Lakukan massage pada daerah

3X24 Klien mampu yang menonjol yang baru 4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-

mempertahankan mengalami tekanan pada waktu kapiler.

berubah posisi

35
keutuhan kulit dengan 5. Observasi terhadap eritema dan

kriteria hasil: kepucatan dan palpasi area 5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan

1. Klien mau sekitar terhadap kehangatan dan jaringan

berpartisipasi pelunakan jaringan tiap merubah

terhadap posisi.

pencegahan luka. 6. Jaga kebersihan kulit dan

2. Klien mengetahui seminimal mungkin hindari 6. Mempertahankan keutuhan kulit.

penyebab dan cara trauma, panas terhadap kulit.

pencegahan luka.

3. Tidak ada tanda-

tanda kemerahan

atau luka.

36
10. Diagnosa Keperawatan: 1. Identifikasi pola berkemih dan 1. Berkemih yang sering dapat mengurangi

Gangguan eliminasi kembangkan jadwal berkemih dorongan dari distensi kandung kemih yang

urin (incontinensia uri) sering berlebih

berhubungan dengan 2. Ajarkan untuk membatasi 2. Pembatasan cairan pada malam hari dapat

kehilangan tonus masukan cairan selama malam membantu mencegah enuresis.

kandung kemih, hari. 3. Untuk melatih dan membantu pengosongan

kehilangan kontrol 3. Ajarkan teknik untuk kandung kemih.

sfingter, hilangnya mencetuskan refleks berkemih 4. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak

isarat berkemih. (rangsangan kutaneus dengan cukup untuk menampung volume urine

Tujuan: setelah penepukan suprapubik, manuver sehingga memerlukanuntuk lebih sering

melakukan tingdakan regangan anal). berkemih.

keperawatan selama 4. Bila masih terjadi inkontinensia,

3X24 jam Klien kurangi waktu antara berkemih

mampu mengontrol 5. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah

37
eliminasi urinya pada jadwal yang telah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.

dengan kriteria hasil: direncanakan.

1. Klien akan 5. Berikan penjelasan tentang

melaporkan pentingnya hidrasi optimal

penurunan atau (sedikitnya 2000 cc per hari bila

hilangnya tidak ada kontraindikasi).

inkontinensia.

2. Tidak ada distensi

bladder.

38
Referensi

Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical

management for positive outcomes. 7th Edition. St. Louis : Elsevier. Inc

Carpenito, L. J. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi X. Jakarta: EGC

D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An

HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia

Doenges, Marilynn E. dkk. (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa

Keperawatan, EGC; Jakarta

Price, S. A & Wilson, L. Patifisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit; alih

bahasa, Brahm U. Pendit..[et. al]. Edisi 6. Jakarta: ECG.

Rasyid,M. 2001. Unit Stroke; manajemen stroke komprehensif. Jakarta: Balai penerbit

FKUI

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah

Saraf Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Smeltzer, S. C et.al (2005), Brunner&Suddarth’s: Textbook of Medical Surgical

Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott

Soepardjo. 2009. Sekilas Tentang Stroke. Yayasan stroke Indonesia. Edisi November

2009.

Sudoyo, A. W dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. FK-UI.

Jakarta. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI.

39
Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu

Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Utami, I. M. 2004. Gambaran Faktor - Faktor Risiko Yang Terdapat Pada Penderita

Stroke Di Rsud Kabupaten Kudus Tahun 2002. (http: //skripsi

fkm.undip.ac.id/index.php)

40