Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN VIII : PENGUMUMAN KEPALA BKD PROVINSI DKI JAKARTA

NOMOR 10 TAHUN 2017


TANGGAL 24 Mei 2017

FORM CEKLIST BERKAS


Kelengkapan Data dan Dokumen Pengangkatan CPNS
ADA TIDAK
NO. NAMA BERKAS (√) (×)
Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar
1. (dibelakang pas foto diberi nama/Nomor Peserta Test Seleksi
Kompetensi Dasar) dan meterai Rp.6000,- sebanyak 2 (dua) lembar.
Fotocopy KTP dan Kartu Peserta Test Ujian Seleksi Kompetensi Dasar
2. THL-TB pada saat pemberkasan menunjukkan dokumen aslinya
kepada petugas.
Surat lamaran permohonan untuk menjadi CPNS ditujukan kepada
Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
3. yang ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani yang
bersangkutan di atas meterai Rp 6000,-
Form Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan dengan
4. tinta hitam memakai huruf balok/kapital, dan ditandatangani di atas
meterai Rp. 6000,- serta telah ditempeli Pas Foto ukuran 3 x 4 cm.
Surat Pernyataan 5 hal dan 3 hal ditandatangani di atas meterai
5.
Rp 6000,-
Surat Pernyataan 2 hal ditandatangani di atas meterai Rp 6000,- dan
6. disahkan oleh Kepala Dinas Pertanian
Fotocopy legalisir (stempel basah) Ijazah/STTB pendidikan awal pada
7. saat pengangkatan THL-TB, pada saat pemberkasan menunjukkan
dokumen aslinya kepada petugas.
Fotocopy legalisir (stempel basah) Transkrip Nilai, sesuai pendidikan
8. awal saat pengangkatan THL-TB, pada saat pemberkasan
menunjukkan dokumen aslinya kepada petugas.
Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian yang
9. dikeluarkan oleh pihak yang berwajib (POLRES atau POLDA) yang
masih berlaku sampai dengan tanggal 31 Juli 2017
Asli Surat Keterangan Sehat dengan hasil : dinyatakan sehat dari dokter
10. pada rumah sakit pemerintah yang masih berlaku sampai dengan
tanggal 31 Juli 2017
Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dan lampiran hasil pemeriksaan
laboratorium yang membuktikan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari Badan
11. Narkotika Nasional/Provinsi (BNN/BNP)/Kepolisian RI (POLRI)/dokter
pada rumah sakit pemerintah, yang masih berlaku sampai dengan
tanggal 31 Juli 2017
Fotocopy SK Pengangkatan sebagai THL-TB, Surat Perjanjian Kerja
12. (setiap tahun perjanjian), dilegalisir Kepala Dinas Pertanian.
Berkas rangkap 2 (1 rangkap legalisir asli/stempel basah dan 1 rangkap
13. fotocopy) untuk BKD Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, ……………………………2017
PETUGAS,

………………………………………..
(Paraf dan Nama Jelas)