KOP SURAT PONDOK PESANTREN

Nomor : ……… …………… , ….. Oktober 2019

Sifat : -
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan

Kepada Yth.
Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Di Jakarta

Menindaklanjuti Surat Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren

Nomor B-3268/Dj.I/Dt.I/Hm.01/10/2019 tanggal 2 Oktober 2019 perihal
Pemberitahuan Penerima Dana Bantuan Pembangunan Ruang Belajar
Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren Salafiyah, maka bersama ini
kami mengajukan permohonan pencairan dana bantuan berupa uang sebesar
Rp. 80.000.000,00 (delapan puluh juta rupiah). Dalam hal persyaratan
pencairan dilampirkan sebagai berikut :
1. RAB (Rencana Anggaran Biaya).
2. SPTJM (Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak).
3. Kuitansi/Bukti Penerimaan.
4. Perjanjian Kerjasama/Kontrak.
5. SK Kepengurusan Yang Diterbitkan oleh Yayasan/Lembaga.
6. Fotocopy KTP.
7. Foto Copy NPWP lembaga/yayasan.
8. Izin Operasional PKPPS.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala/Pimpinan Pendidikan Kesetaraan

pada Pondok Pesantren Salafiyah

(……………………………………….)
 KOP SURAT PONDOK PESANTREN

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG BELAJAR
PENDIDIKAN KESETARAAN PADA PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
………………………………………………………..
TAHUN ANGGARAN 2019

URAIAN
NO. VOLUME BIAYA SATUAN JUMLAH BIAYA
KEGIATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dst..
Total 80.000.000,-

……......., ............ 2019

Kepala/Pimpinan Pendidikan Kesetaraan

pada Pondok Pesantren Salafiyah Bendahara

(…………………………) (…………………………)

1
 KOP SURAT PONDOK PESANTREN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG BELAJAR
PENDIDIKAN KESETARAAN PADA PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
………………………………………………………..
TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………

2. Jabatan : ……………………………………………

3. Alamat : ……………………………………………

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

bertangungjawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pembangunan
Ruang Belajar Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren Salafiyah.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dan Bantuan tersebut di atas

mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pembangunan

Ruang Belajar Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren Salafiyah
Tahun Anggaran 2019 disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima
bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………., ………………….…… 2019

Kepala/Pimpinan Pendidikan Kesetaraan

pada Pondok Pesantren Salafiyah

Materei 6000

…………………………………

2
 PERJANJIAN KERJASAMA
BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG BELAJAR
PENDIDIKAN KESETARAAN PADA PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR: ………….. (nomor surat dari Kemenag)
NOMOR:…………… (nomor surat PKPPS)

Pada hari ini, Selasa tanggal delapan bulan Oktober tahun dua ribu
sembilan belas kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Dr. H. Ahmad Zayadi, M.Pd
NIP : 197001141994031002
Jabatan : Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama
Alamat : Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen, bertindak untuk dan atas nama
Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama, berkedudukan di
Jakarta. Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ------------------------
Jabatan : Kepala/Pimpinan Pendidikan Kesetaraan pada Pondok
Pesantren Salafiyah
Alamat : ------------------------
Bertindak untuk dan atas nama Pondok Pesantren …………..,
alamat………………. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama,
dalam rangka pelaksanaan Bantuan Pembangunan Ruang Belajar
Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren Salafiyah dengan
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian dimana Pihak Kesatu
mengikat Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah sepakat untuk
melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini
dengan mengacu pada petunjuk teknis Bantuan Pembangunan Ruang
Belajar Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren Salafiyah
Tahun Anggaran 2019;
2. Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan
PARA PIHAK tanpa ada unsur paksaan.

3
 Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak dan kewajiban PIHAK KESATU:

a. Berhak membuat ketentuan penggunaan bantuan/aturan (Petunjuk
Teknis) untuk pelaksanaan kegiatan Bantuan Pembangunan Ruang
Belajar Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren Salafiyah
Tahun Anggaran 2019 serta menyampaikannya kepada PIHAK
KEDUA;
b. Berhak menerima laporan penggunaan dana Bantuan
Pembangunan Ruang Belajar dari PIHAK KEDUA;
c. Berhak melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan
penggunaan dana Bantuan Pembangunan Ruang Belajar yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
d. Berhak menolak atau mengembalikan laporan penggunaan dana
Bantuan Pembangunan Ruang Belajar kepada PIHAK KEDUA
apabila ternyata kegiatan bantuan tersebut tidak sesuai dengan
pemanfaatan dana bantuan yang telah ditentukan;
e. Berkewajiban membayar nilai bantuan yang telah ditetapkan
apabila PIHAK KEDUA telah memenuhi semua persyaratan
pencairan.
2. Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA:
a. Berkewajiban mengelola bantuan untuk kegiatan Pembangunan
Ruang Belajar Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren
Salafiyah Tahun Anggaran 2019 yang diterima dari Pihak Kesatu
secara efisien, efektif dan akuntabel serta sesuai dengan ketentuan
dalam Petunjuk Teknis penggunaan bantuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
b. Berkewajiban melaksanakan kegiatan Bantuan Pembangunan
Ruang Belajar selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari
kalender setelah Perjanjian ini ditandatangani;
c. Jika tidak dapat mempertanggungjawabkan dana bantuan
sebagaimana dimaksud pada point (a) bersedia mengembalikan
dana bantuan tersebut ke Kas Negara dan menerima sanksi yuridis
berdasarkan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku;
d. Berkewajiban melaporkan hasil kegiatan tersebut kepada Pihak
Kesatu setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

Pasal 3
NILAI BANTUAN

1. Nilai Bantuan Pembangunan Ruang Belajar Pendidikan Kesetaraan

pada Pondok Pesantren Salafiyah Tahun Anggaran 2019 tersebut
dalam pasal 1 sebesar Rp. 80.000.000,- (delapan puluh juta rupiah);

4
2. Bantuan Pembangunan Ruang Belajar Pendidikan Kesetaraan pada
Pondok Pesantren Salafiyah Tahun Anggaran 2019 sebagaimana
tercantum dalam ayat (1) merupakan nilai yang telah ditetapkan
dengan pasti sepanjang tidak terjadi perubahan kebijakan pemerintah
yang mengakibatkan adanya perubahan Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran Kementerian Agama Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Tahun Anggaran 2019.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Kegiatan Pembangunan Ruang Belajar Pendidikan Kesetaraan pada

Pondok Pesantren Salafiyah dilaksanakan dalam jangka waktu 90
(sembilan puluh) hari kalender dimulai sejak ditandatanganinya
perjanjian ini;
2. Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan
Pihak Kesatu, didasarkan pada surat permohonan perpanjangan dari
Pihak Kedua dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Pasal 5
TATA CARA DAN SYARAT PENCAIRAN

1. Pencairan bantuan dilakukan melalui bank penyalur dari rekening

RPL ke rekening Pihak Kedua melalui mekanisme Pembayaran
Langsung;
2. Mekanisme pencairan anggaran bantuan kepada Pihak Kedua
dilakukan 1 (satu) tahap sebesar 100% dari keseluruhan anggaran
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Perjanjian Kerjasama telah ditandatangani oleh PARA PIHAK;
b. Pihak Kedua telah menandatangani kuitansi bukti penerimaan uang
bantuan dan disahkan oleh Pihak Kesatu.
c. Menyampaikan Rencana Anggaran Biaya yang telah ditandatangani
oleh Pihak Kedua.

Pasal 6
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

1. Pihak Kedua siap dan sanggup melaksanakan Bantuan Pembangunan

Ruang Belajar sesuai petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI;
2. Pihak Kedua siap dan sanggup melaksanakan Bantuan Pembangunan
Ruang Belajar sesuai dengan nilai bantuan, jenis dan pemanfaatan
dana bantuan sebagaimana tercantum dalam Petunjuk Teknis.

5
 Pasal 7
SISA DANA BANTUAN
1. Pihak Kedua diperbolehkan menggunakan sisa dana bantuan untuk
menunjang pembangunan ruang belajar yang lain, jika kegiatan
pembangunan ruang belajar telah dilaksanakan sesuai dengan volume
dan spesifikasi sebagaimana telah diatur dalam petunjuk teknis;
2. Penggunaan sisa dana bantuan oleh Pihak Kedua harus mendapatkan
persetujuan Pihak Kesatu;
3. Pihak Kedua siap dan sanggup menyetorkan sisa dana bantuan ke
Kas Negara jika sudah tidak digunakan.

Pasal 8
SANKSI

1. Pihak Kedua siap menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan

hukum yang berlaku jika pelanggarannya bersifat pidana dan/atau
perdata, jika pelanggarannya bersifat administratif, Pihak Kedua siap
dikenakan sanksi berupa tidak akan mendapatkan program bantuan
pada tahun yang akan datang;
2. Pihak Kedua siap mengembalikan dana bantuan jika tidak dapat
mempertanggungjawabkan sesuai dengan petunjuk teknis.

Pasal 9
LAPORAN

1. Pihak Kedua siap dan sanggup memberikan laporan penyelesaian

pekerjaan kepada Pihak Kesatu sebagaimana telah diatur dalam
Petunjuk Teknis;
2. Pihak Kedua siap dan sanggup menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Pihak Kesatu setelah pekerjaan selesai
atau akhir tahun anggaran.

Pasal 10
FORCE MAJEURE

1. PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau

kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam
perjanjian ini, yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar
kekuasaan PARA PIHAK yang digolongkan sebagai force majeure;
2. Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure adalah antara lain
sebagai berikut: adanya bencana alam seperti: gempa bumi, taufan,
banjir atau hujan terus menerus, wabah penyakit, adanya perang,
peledakan, sabotase, revolusi, pemberontakan, huru-hara, adanya
tindakan pemerintahan dalam bidang ekonomi dan moneter yang
secara nyata berpengaruh terhadap pelaksanaan perjanjian ini;
3. Apabila terjadi force majeure maka pihak yang lebih dahulu
mengetahui wajib memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-

6
 lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah terjadinya force
majeure;
4. Keadaan force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 10
perjanjian ini tidak menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini.
Setelah keadaan force majeure berakhir dan kondisi fasilitas
penunjang kegiatan masih dapat dipergunakan, PARA PIHAK akan
melanjutkan kerjasama sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian ini.

Pasal 11
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Perubahan pada Perjanjian Kerjasama ini hanya dapat dibuat setelah
melalui konsultasi dan mendapat persetujuan secara tertulis dari
PARA PIHAK, dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan
perjanjian ini.
2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai
cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan
diselesaikan secara musyawarah diantara PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen, Pimpinan Pondok Pesantren

Materai 6000

Dr. H. Ahmad Zayadi, M.Pd -------------------------------

7
 KUITANSI

Nomor : ...................

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama

Uang sebesar : Rp. 80.000.000,- (delapan puluh juta rupiah)

Untuk Pembayaran : Dana Bantuan Pembangunan Ruang Belajar

Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren
…………………………………..

Rp. 80.000.000,-

................., ............ 2019

Kepala/Pimpinan PKPPS

Tanda Tangan, stempel diatas

Materai Rp. 6.000

(Nama Jelas……………………..)

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Ahmad Zayadi, M.Pd