DAFTAR PERMINTAAN (KP4)

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA

NIP. 19810605 200502 2 009

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap
2. Tempat / tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan Ruang
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan Struktural / Fungsional
9. Jenis Kepegawaian
10. Pada Instansi
11. Masa kerja golongan
12. Digaji menurut
13. Alamat/tempat tinggal
: Wiwi Andriani, S.Pd
: Tawaeli, 5 Juni 1981
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Pembina
: Pegawai Negeri Sipil
: Guru Madya
: Pegewai Negeri Sipil Daerah
: SMAN 1 Pasangkayu
: 11 Tahun 03 Bulan
: PP No 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp 3.385.700
: Jl. Sultan Hasanuddin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar
Rp………………………sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp……………….
c. Kawin sah dengan :
No Nama/Suami Tanggal Pekerjaan Keterangan
Kelahiran Perkawinan Cerai
1 SAHLAN NURKAMIDEN 23/05/1981 10/04/2005 PNS Ditanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak kandung (AK), Anak TIri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan ,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) Orang ( yang semuanya menjadi tanggungan Istri )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak

Mengetahui Pasangkayu, 14 Juni 2016

Kepala SMAN 1 Pasangkayu Yang menerangkan,

ARMAN, S.Pd WIWI ANDRIANI, S.Pd

NIP. 19760702 200212 1 004 NIP. 19810605 200502 2 009
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Lahir dari perkawianan Keterangan
Anak pernah pada a. Beasiswa/darma
(ak), kawin siswa Nama Nama ibu Tanggal 1). Diangkat menurut :
(at), (aa) b. Ikatan dinas ayah meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
Diceraikannya negeri
Ayah/Ibu b. Hukum adopsi bagi
keturunan tionghoa
1 - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji

No Nama Status Anak Tanggal Lahir Belum pernah kawin Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Bekerja atau tidak Keterangan
(ak), (at), (aa) pada c. Beasiswa/darma bekarja
siswa
d. Ikatan dinas
1 Moh. Rayya AK 23/02/2006 - SD - - -
Nurkamiden
2 Moh. Riziq AK 17/07/2011
Nurkamiden

1. Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan

2. Hanya disi anak dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan