No RM :

Nama :
CATATAN PEMBERIAN
INFORMASI & EDUKASI
TERINTEGRASI Tgl lahir : L/P
RSUD
DATU PANCAITANA
KABUPATEN BONE
Poliklinik/ Tingkat Paraf, Paraf,
Meto
Ruang Pema Keterangan dan Nama,Kode Nama
Tgl/ Informasi dan Edukasi yang diberikan de,
haman evaluasi Profesi peneri
Jam ( Materi ) Media,
Awal (Hasil Verifikasi) pemberi ma
Durasi
edukasi edukasi

Keterangan :
- Kode Pemahaman Awal = SM (sudah mengerti), PEU (perlu edukasi ulang), HB (Hal baru)
- Kode Profesi Edukator = 1. Dokter spesialis/DPJP, 2: Dokter umum, 3: Perawat/Bidan, 4: Apoteker, 5: Ahli gizi, 6: fisioterapi
- Kode Evaluasi/Verifikas i= Baik/SM (Sudah mengerti/dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan ulang dengan tepat)
Cukup/PEU (Perlu edukasi ulang untuk hal-hal tertentu, perlu arahan minimal dalam
mendemonstrasikan)
Kurang/HB (Tidak dapat menjelaskan)