PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137
Telp. (0321) 511110 Kode Pos 61372
e-mail : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO. 800/ /416-102.26/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. ROSA PRIMINITA
NIP : 19780709 200604 2 021
Pangkat/Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gondang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ANA OKTAVIARI SANTI, A.Md.Keb
Tempat, tanggal lahir : Jember, 03 Oktober 1985
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gondang
Alamat Rumah : Dsn. Kauman RT.001/RW.001
Ds. Bangsal Kec. Bangsal
Kab Mojokerto

Adalah benar-benar sebagai Bidan pada UPT Puskesmas Gondang.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan pengurusan SIPB 1 (
Surat Praktik Bidan 1) .
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojokerto, 23 Desember 2019

Kepala UPTPuskesmas Gondang

drg. ROSA PRIMINITA

Pembina
NIP. 19780709 2006042021
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137
Telp. (0321) 511110 Kode Pos 61372
e-mail : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO. 800/ /416-102.26/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. NUNUN AGUNG L
NIP : 19750804 200801 1 008
Pangkat/Gol : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gondang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ABD. ROZAK ISHARI, A.Md.Kes
NIP : 19700711 199403 1 007
Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 11 Juli 1970
Pendidikan : DIII Kesling
Jabatan : Sanitarian
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gondang
Alamat Rumah : Dsn. Kedungsari RT.001/RW.002
Ds. Gedangan Kec. Kutorejo
Kab Mojokerto

Adalah benar-benar sebagai Tenaga Sanitarian pada UPT Puskesmas

Gondang. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan pengurusan
SIK ( Surat Izin Kerja) Sanitarian.
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojokerto, 6 Juli 2019

Kepala UPTPuskesmas Gondang

dr. NUNUN AGUNG L

Penata Tk I
NIP. 19750804 200801 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137
Telp. (0321) 511110 Kode Pos 61372
e-mail : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO. 800/ /416-102.26/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. NUNUN AGUNG L
NIP : 19750804 200801 1 008
Pangkat/Gol : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gondang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NIKA MAYA ASMARA, A.Md
NIP : 19831102 201001 2 010
Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 2 November 1983
Pendidikan : DIII Analis Farmasi dan Makanan
Jabatan : Petugas Obat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gondang
Alamat Rumah : Dsn. Juwetrejo Ds Pohjejer
Kec. Gondang Kab Mojokerto

Adalah benar-benar sebagai Tenaga Sanitarian pada UPT Puskesmas

Gondang. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan pengurusan
SIK ( Surat Izin Kerja) Sanitarian.
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojokerto, 8 Juli 2019

Kepala UPTPuskesmas Gondang

dr. NUNUN AGUNG L

Penata Tk I
NIP. 19750804 200801 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137
Telp. (0321) 511110 Kode Pos 61372
e-mail : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO. 800/ /416-102.26/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. ROSA PRIMINITA
NIP : 19780709 200604 2 021
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gondang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RICCA FITRI INDRIATININGSIH, A.Md.Keb
Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 29 April 1990
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gondang
Alamat Rumah : Dsn. Tanjangrono RT.02/RW.03
Ds. Tanjangrono Kec. Ngoro
Kab Mojokerto

Adalah benar-benar sebagai Bidan pada UPT Puskesmas Gondang.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan pengurusan SIK ( Surat
Izin Kerja) Bidan.
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojokerto, 25 September 2019

Kepala UPTPuskesmas Gondang

drg. ROSA PRIMINITA

Pembina
NIP. 19780709 200604 2 021