PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Nama : Tn A Umur : 27 tahun No.Reg : 346xxx

Alamat : Tamban Jenis Kelamin : Laki-laki Dx. Medis : Combustio

Alasan masuk IGD : Pasien masuk RS karena kesetrum listrik saat sedang bekerja, terdapat
luka bakar pada bagian dada, lengan dan kaki, nyeri (+)

Tingkat Kesadaran : AVPU = Somnolen GCS = E3 V5 M5 Four Score = 13

Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 38,0 Celsius

RR : 28 x/menit SPO2 : 97%

Pengkajian Hasil yang didapatkan

Primary Survey
Circulation Nadi Karotis : Ada
Frekuensi : 84 x/menit
TD : 110/70 mmHg
SPO2 : 97 %
Akral : Teraba hangat
CRT : < 2 detik
Airway Sumbatan Jalan Nafas : tidak ada
Bunyi Nafas : vesikuler
Breathing Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, terdapat luka bakar dibagian
 dada kiri kanan
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
Perkusi : Sonor
Palpasi : Tidak ada benjolan, terdapat nyeri tekan
Skala nyeri :
- P : Nyeri luka bakar
- Q : Seperti terbakar
- R : Bagian dada kanan kiri, lengan kiri atas, lengan kanan
bawah, betis kanan kiri
- S : Skala 6 (0-10) nyeri sedang
- T : terus menerus
Disability GCS = E3 V5 M5
Kekuatan Otot = (kanan) (kiri)
4 4
4 4

Refleks Pupil = isokor

kesimetrisan pupil : simetris
Exposure : D = Deformity : tidak ada
O = Open Wounds : luka bakar pada bagian dada kanan kiri, lengan
kiri atas, lengan kanan bawah, betis kanan kiri
T = Tenderness : tidak ada
S = Swelling : tidak ada
Folley Kateter Kateter : ya
Produksi urin : 70 ml / jam
Gastric Tube Terpasang NGT : tidak terpasang
Muntah : tidak Jumlah : - cc
EKG Letal / Non Letal
Gambaran : NStemi
Secondary Survay
Trauma : Deformities & Discolorations
DCAP-BTLS
Crepitus & Contusions
 Tidak ada luka memar

Abrasion & Avulsion

Penetrations & Punctures
Tidak ada luka tusukan

Burns & Bruising

Luka bakar pada bagian dada kanan kiri, lengan kiri atas, lengan kanan
bawah, betis kanan kiri. Derajat luka bakar grade II, mengenai
epidermis dan sebagian dermis berwarna merah muda & nyeri. Luas
luka bakar rule of nine 20,5 % termasuk kedalam luka bakar sedang.

Tendersness & Temperature

Suhu badan pasien 38,0 C

Lacerations & Swelling

Symmetry

SAMPLE S – Sign / Symptoms (tanda / gejala tambahan) :

A – Allergies : tidak ada
Jenis alergi :
M – Medications : pengobatan sebelumnya / obat yang dikonsumsi :
tidak ada obat yang dikonsumsi sebelumnya
P – Past Illnesses : pasien pernah mengalami demam dan cacar
L – Last Oral Intake (Last Menstrual Cycle) : terakhir pasien minum
teh
E – Events Leading Up To Present Illness / Injury : pasien kesetrum
listrik saat sedang bekerja
OPQRST Onset of the event : setelah kesetrum listrik saat bekerja

Provocation or palliation : nyeri pada bagian luka bakar

 Quality of the pain : nyeri dirasakan seperti terbakar

Region and radiation : Bagian dada kanan kiri, lengan kiri atas, lengan
kanan bawah, betis kanan kiri

Severity : Skala nyeri 6 (0-10) nyeri sedang

Time (history) : nyeri terus menerus

Diagnosa Keperawatan Intervensi Evaluasi

1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi A : masalah belum teratasi
2. Monitor RR dan SPO2
1. Ketidakefektifan
3. Monitor vital sign
pola nafas b.d
4. Observasi adanya
hiperventilasi
hiperventilasi
5. Lakukan pemasangan
oksigen nasal kanul
jam 15.40
S : Pasien mengatakan terasa
sesak saat bernafas
O:
- nafas pasien cepat
- RR : 28 x/m
- Terpasang oksigen
nasal kanul 3 lpm
P : intervensi dilanjutkan
jam 15.45
S : Pasien mengatakan masih
terasa sedikit sesak saat
bernafas
O:
- nafas pasien sedikit
cepat
- RR : 26 x/m
- Terpasang oksigen
nasal kanul 3 lpm
A : masalah teratasi sebagian

1. Kaji skala nyeri PQRST
2. Monitor TTV
3. Anjurkan pasien untuk
2. Nyeri Akut b.d
melakukan teknik
agen cedera fisik
relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi dalam
pemberian obat analgetik
P : intervensi dihentikan
pasien pindah ruangan
jam 16.40
S:
- pasien mengatakan
nyeri hebat di bagian
dada kanan kiri, lengan
kiri atas, lengan kanan
bawah, betis kanan kiri
- skala nyeri :
P : Nyeri luka bakar
Q : Seperti terbakar
R : Bagian dada kanan
kiri, lengan kiri
atas, lengan kanan
bawah, betis kanan
kiri
S : Skala 6 (0-10)
nyeri sedang
T : terus menerus
O:
- wajah pasien nampak
meringis menahan
nyeri
- TD : 110/70
- N : 84 x/m
- R : 28 x/m
- T : 38.0 C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
jam 16.45
S:
 - pasien mengatakan
nyeri di bagian dada,
kaki dan lengan sudah
sedikit berkurang
- skala nyeri :
P : Nyeri luka bakar
Q : Seperti terbakar
R : Bagian dada kanan
kiri, lengan kiri
atas, lengan kanan
bawah, betis kanan
kiri
S : Skala 4 (0-10)
T : terus menerus
O:
- wajah pasien nampak
meringis menahan
nyeri
- TD : 120/70
- N : 88 x/m
- R : 26 x/m
- T : 37.8 C
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan
pasien pindah ruangan

1. Monitor tanda vital jam 17.40

2. Monitor intake dan S : pasien mengatakan merasa
output cairan lemas
3. Kekurangan
3. Observasi warna urine O:
volume cairan
dan hemates sesuai - Terpasang 2 kolf infus
indikasi RL
4. Lakukan pemasangan - Mukosa bibir kering
 kateter urine - Terpasang DC
5. Berikan cairan elektrolit - TD : 110 / 70
sesuai kebutuhan tubuh - N : 84 x/m
- R : 28 x/m
- T : 38.0 C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

jam 17.45
S : pasien mengatakan masih
terasa lemas
O:
- Terpasang 2 kolf infus
RL
- Mukosa bibir kering
- Terpasang DC
- TD : 120 / 70
- N : 86 x/m
- R : 26 x/m
- T : 37.8 C
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan
pasien pindah ruangan