RDOWS

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan
tupoksi puskesmas, hasil analisis
dan paparan hasil kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
perbaikan tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg untuk berperan
ung jawab dalam melakukan
UKM/UKP memberi inovasi perbaikan
pengarahan kepada dan pemenuhan
anak buah dukungan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
SK Kepala lanjutnya baik oleh montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional, (jika diperlukan)
misalnya melalui dalam rapat lokakarya
lokakarya mini mini
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
sasi kepada tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
di puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang pemahaman
Puskesmas tujuan, sasaran, mereka ttg tujuan,
tugas pokok, fungsi, sasaran, tupoksi
dan kegiatan dan kegiatan
puskesmas
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami ketepatan informasi
terkait. informasi kepada yang diberikan oleh
masyarakat, sasaran puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program, lintas program
sector
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan dijangkau
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun UKM maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun Hasil evaluasi jadual pelaksanaan
terhadap program UKM dan
bukti pelaksanaannya
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas jawab/koordinator,
pelayanan. program, dan dan wawancara
mekanisme lain lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
bagaimana
yang ada koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung konsultasi staf
membutuhkan dengan atasan
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan penilaian kinerja
untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang kebutuhan pendirian
daerah dan rasio jumlah penduduk dan Puskesmas
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata
ruang daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan Bukti pertimbangan
pelayanan kesehatan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin
operasional
puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan pengamatan surveior
yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
lingkungan yang sehat. bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi Pengamatan surveior
dan kebutuhan pelayanan pemenuhan persyaratan thd ketersediaan
minimal ketersediaan ruangan
ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan surveior
dan kenyamanan. thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
dan orang usia lanjut khusus dan tindak apakah
lanjut dalam pengaturan mengakomodasi
ruang orang dengan
kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan
kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran
terhadap prasarana Puskesmas Jadwal pemeliharaan puskesmas (sistem
pemeliharaan utilitas): listrik, air,
gas medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

prasarana Puskesmas monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti
prasarana Puskesmas yang ada monitoring fungsi
prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring Bukti tindak lanjut
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris Ketersediaan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis Jadwal dan Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan cek kondisi peralatan
peralatan medis dan non medis medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan dilakukan dengan
monitoring, hasil baik
monitoring, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd
monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Daftar peralatan yang
non medis yang perlu dikalibrasi perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti izin peralatan
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku yang memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas

Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian dan
ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang Bukti analisis
disediakan kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan bagaimana rencana
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan pemenuhan
Hasil evaluasi kebutuhan tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas Uraian tugas untuk
tiap tenaga yang
ada (uraian tugas
untuk tiap
karyawan by
name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat izin
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai yang
dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi amati proses bagaimana proses
pada posisi-posisi yang ada pada struktur koordinasi antar unit koordinasi dan
kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
Sebagai lampiran
SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Uraian jabatan
mulai dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada
jabatan fungsional
yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang,
dan tanggung
jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab wawancara pada
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami beberapa petugas ttg
tugas, tanggung jawab dan peran dalam pemahaman thd
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. Bukti pelaksanaan uraian tugas
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap
uraian tugas pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan apakah pernah
Puskesmas secara periodik hasil kajian terhadap dilakukan pertemuan
struktur organisasi kajian thd struktur
Puskesmas organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismeny
a
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau
dituangkan dalam
SK Kepala
Puskesma
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Rencana
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar pengembangan
kompetensi. kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Pola ketenagaan,
berdasarkan kebutuhan pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Kelengkapan file
keterampilan dan pengalaman kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
SK Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelaksanaan program
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum orientasi
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun mengikuti seminar, puskesmas dalam
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar pendidikan, dan memberikan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di pelatihan kesempatan pada
tempat lain. karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai wawancara pada
SK Kepala
Puskesmas yang menjadi acuan dalam karyawan ttg proses
Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan penyusunan visi,
visi, misi, tujuan lokakarya pembahasan
Puskesmas dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan misi, tujuan, dan tata
Puskesmas tata nilai f nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai
pelaksana pelayanan, dan masyarakat misi, tujuan dan tujuan, dan tata nilai, dan tujuan
tata nilai flyer, brosur yang berisi puskesmas
Puskesmas visi, misi, tujuan dan
tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang pernahkan dilakukan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai peninjauan Bukti pelaksanaan tinjauan ulang,
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan kembali tata nilai peninjauan ulang tata kapan, dan
harapan pengguna pelayanan dan tujuan nilai dan tujuan bagaimana
Puskesmas penyelenggaraan mekanismenya
program dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan panduan, dan SOP penilaian kinerja yang melakukan penilaian
tata nilai Puskesmas. tentang penilaian dikaitkan dengan visi, kinerja apakah
kinerja (tahunan) misi, tujuan dan tata sejalan dengan visi,
yang menjelaskan nilai Catatan:Form misi, tujuan, dan tata
dilakukannya penilaian kinerja dapat nilai puskesmas
penilaian juga ditambahkan
kesesuaian kolom capaian kinerja
pencapaian kinerja dan kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, misi, dan thd tata nilai
tujuan, tata nilai
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan bukti pelaksanaan bagaimana
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan oleh kepala pengarahan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan puskesmas dan dilakukan oleh
pelaksana dalam menjalankan tugas dan penanggung jawab pimpinan terhadap
Kebijakan yang
tanggung jawab mereka. anak buah
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan SOP
pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
pelayanan untuk mencapai tujuan yang panduan, SOP monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
ditetapkan. monitoring kinerja kinerja sesuai dengan dilakukan
dan evaluasi SOP yang disusun
kinerja (lihat 1.1.5
dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada efektivitas struktur
tiap-tiap UKM dan yang ada, dan tindak
unbit-unit lanjutnya (lihat 2.3.3.
pelayanan UKP EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, Bukti pencatatan dan
yang dibakukan. panduan, dan SOP pelaporan.
pencatatan dan
pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk Kebijakan yang
memfasilitasi kegiatan pembangunan menjelaskan bahwa
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan pimpinan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, puskesmas,
dan evaluasi. penanggung jawab,
dan pelaksana
wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya serta masyarakat dalam pelaksanaan untuk memfasilitasi
Puskesmas. dalam SMD, MMD, dalam peran serta
pembangunan pembentukan UKBM, masyarakat/pembanu
berwawasan bukti pelayanan ngan berwawasan
kesehatan konsulatasi kesehatan kesehatan
jika dibutuhkan oleh
masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan penyampaian
Puskesmas. masyarakat ttg informasi dari
penyelenggaraan upaya puskesmas kepada
puskesmas (lihat 1.1.1 masyarakat, dan
EP 3 dan bukti-bukti sebaliknya
SMD/MMD pd 2.3.8. bagaimana
EP 2) puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan bagaimana proses
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya penilaian akuntabilitas penilaian
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk kinerja para akuntabilitas para
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai Kerangka acuan, penanggung jawab dan penanggung jawab
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, SOP, instrumen tindak lanjutnya oleh pimpinan
kebijakan Puskesmas, maupun strategi tentang penilaian puskesmas
pelayanan. kinerja
Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud
akuntabilitas (bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelengasian
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana wewenang para
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. manajerial
Kebijakan Kepala dilakukan, dan apa
Puskesmas dan kriteria yang
SOP tentang ditunakan dalam
pendelegasian pendelegasian
wewenang, dengan wewenang
kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, Bukti pelaksanaan
balik dari pelaksana kegiatan kepada panduan dan SOP pertemuan evaluasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan tentang kinerja.
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja penyampaian Laporan/penyampaian
dan tindak lanjut. umpan balik umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan program
pelaksana kepada kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan
pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Jumlah 0
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan lintas program dan (ditanyakan dalam
pelayanan Puskesmas diidentifikasi. lintas sektor tentang wawancara lintas
identifikasi pihak-pihak sektor) dan
terkait dalam bagaimana peran
penyelenggaran lintas program
program dan kegiatan (ditanyakan dalam
Puskesmas wawancara
pimpinan)
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan Bukti identifikasi peran

peran masing- masing-masing pihak
masing pihak yang terkait
terkait (catatan SK
peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan bagaimana

koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pelaksanaan
pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi baik
Bukti pelaksanaan lintas program
koordinasi, pembinaan maupun lintas sektor
dan komunikasi melalui dilakukan
lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Apakah peran lintas
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Bukti evaluasi thd sektor dan lintas
Puskesmas. peran pihak terkait program dievaluasi,
dalam upaya puskesmas kapan dilakukan, dan
(evaluasi misalnya bagaimana
dilakukan melalui melakukannya
forum rapat lokakarya
mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual)
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. mutu Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas Pedoman dan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan. SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas
baik UKM maupun
UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Kebijakan,
Pedoman, dan SOP
pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman penyusunan
Panduan dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan
penyusunan prosedur yang disusun dan SOP
pedoman, panduan,
kerangka acuan,
dan SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakar
ya
mini/pengarahan,
maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan Dokumentasi
permasalahan dalam pelaksanaan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti
didokumentasikan. pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Hasil kajian dampak
lingkungan. kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak register
risiko dan bagaimana
isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, lanjut terhadap kejadian akibat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. ganggung/dampak penyelenggaraan
negatif thd lingkungan pelayanan yang
dan pencegahannya, berdampak negatif
yang dituangkan dalam pada lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis
kejadian yang dan tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah jaringan Puskesma
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Program
kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab pembinaan
yang jelas jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan, jadual
dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan
UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan jika jejaring dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan kegiatan pembinaan jaringan ada yang
sesuai rencana. jaringan dan jejaring diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan,
bagaimana hasilnya,
dan apa tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti kegiatan evaluasi
pembinaan dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Bukti pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan pembinaan jaringan dan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan jejaring dan
kesehatan pelaporannya
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Bukti pelaksanaan
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, minilokakarya
penggunaan anggaran maupun monitoring perencanaan untuk
penggunaan anggaran. penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas. SK dan uraian
tugas dan tanggung
jawab pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas Panduan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. penggunaan
anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit
penilaian kinerja pengelola keuangan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit
Puskesmas. pengelola penilaian kinerja
keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja
keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan. SK dan uraian
tugas dan tanggung
jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan
Bukti pengelolaan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran pengelolaan
keuangan. Bukti
yang disusun sesuai dengan rencana operasional. keuangan,
pemeriksaan/audit
dokumen rencana
anggaran, keuangan yang
dokumen proses dilakukan oleh Kepala
pengelolaan Puskesmas (yang juga
keuangan. menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. tindak lanjut audit
keuangan
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi Bagaimana proses
yang harus tersedia di Puskesmas. pengelolaan data dan
SK Kepala informasi di
Puskesmas tentang puskesmas
jenis data dan
informasi yang
perlu disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) pengelolaan
data. data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi. SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh SOP pelaporan dan
informasi. distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan
pengelolaan data dan informasi. tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna mintalah beberapa
Puskesmas. karyawan untuk
SK Kepala mensimulasikan tindakan
Puskesmas tentang mereka ketika
hak dan kewajiban melaksanakan kegiatan
sasaran program pelayanan yang
dan pasien memperhatikan hak
pengguna pasien/pengguna
pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- tanyakan pada
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban pasien/masyarakat tentang
mereka. Brosur, leaflet, poster pemahaman mereka
ttg hak dan kewajiban ttentang hak dan kewajiban
sasaran program dan mereka
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/penggu
na. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung Puskesmas dan menyusun dan
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam kesepakatan menyepakati peraturan
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan tentang peraturan internal
Pelayanan Puskesmas. internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
di Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. Dalam notulen rapat
dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Puskesmas tentang
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga, SK
Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Dokumen

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang kontrak/perjanjian kerja
berlaku. sama dengan pihak
ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja lakukan pemeriksaan
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus thd dokumen kontrak
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- apakah memenuhi apa
masing pihak, personil yang melaksanakan yang diminta pada EP
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar 3
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen Cek dalam dokumen
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kontrak/PKS Kejelasan indikator dan kontrak kejelasan
standar kinerja pada standar/indikator
dokumen kontrak. kinerja pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga Bukti pelaksanaan
berdasarkan indikator dan standar kinerja. monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian
inventaris Puskesmas. tugas dan tanggung
jawab pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan pemeriksaan fasilitas
Program
peralatan Puskesmas. pemeliharaan dan ke seluruh unit
bukti pelaksanaan pelayanan di
program puskesmas
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
peralatan sesuai program kerja. program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas
peralatan yang memenuhi persyaratan. dan pemenuhan ke seluruh unit
persyaratan pelayanan di
penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja pemeriksaan fasilitas
Puskesmas. kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas pelayanan di penanganan tumpahan
puskesmas cairan tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
roda empat maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
kendaraan ambulans dan ambulans dan puskesling,
puskesling cek kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan

program kerja pemeliharaan
kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK Penanggung
jawab manajemen mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung SK Penanggung

jawab Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman mutu bukti proses
disusun bersama oleh Penanggung jawab dan kinerja pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan pedoman
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. mutu
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama SK Kebijakan bukti proses
dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu dan tata pertemuan penyusunan
nilai penyusunan kebijakan mutu
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja kebijakan dan tata nilai
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. mutu dan
tata nilai
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti bentuk-bentuk
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan komitmen dalam upaya
mutu dan kinerja secara konsisten dan Pernyataan perbaikan
berkesinambungan. komitmen mutu dan
bersama. kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan rencana
kinerja Puskesmas. program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti bukti fisik hasil

Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan kegiatan dilakukan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja perbaikan
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu mutu dan
dilaksanakan. kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas notulen apa saja yang
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan manajemen, tinjauan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan bukti tindak manajemen
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun lanjut
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta terhadap
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen rekomendasi
pertemuan
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan tinjauan
manajemen
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan bukti
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab pemahaman
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan tugas dan
kewajiban
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. meningkatkan
mutu dan
kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif bukti peran lintas
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. keterlibatan sektor dan
intas sektor lintas program
dan lintas dalam
program peningkatan
dalam mutu dan
peningkatan kinerja
mutu dan
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak bukti ide-ide yang

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
Puskesmas ditindaklanjuti. ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas
program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan bukti tampilan grafik
digunakan untuk meningkatkan kinerja pengumpulan data kinerja
data kinerja,
Puskesmas. bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Adanya SK tim bukti

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator- acuan kegiatan tindak lanjut
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. audit audit dalam
bentuk
perbaikan
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit laporan audit

internal kepada Pimpinan Puskesmas, internal
kepada
Penanggung jawab Manajemen mutu dan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk puskesmas,
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan png jwb mutu
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. tindak lanjut lanjut hasil
audit audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan bukti ada atau tidak
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. masalah yang dirujuk ke
tidak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan Kebijakan, bagaimana
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- bukti
forum pemberdayaan masyarakat untuk pelaksanaan
survei, bukti
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan adanya
pengguna terpenuhi. umpan balik
dari forum-
forum
pemberdayaa
n masyarakat
(lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan dan tindak
lanjut
ditindaklanjuti. terhadap
masukan atau
umpan balik
dari
pengguna
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai indikator mutu
dan kinerja
peningkatan kinerja pelayanan. (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai bukti tindak
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja lanjut hasil
pengukuran
penyelenggaraan pelayanan indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan
(lihat 1.3.1
dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan

preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang bukti tindak

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, lanjut dalam
bentuk
tindakan korektif, dan tindakan preventif. koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana bukti proses
Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun kajibanding penyusunan
rencana
rencana kaji banding. kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas
dan para
penanggung
jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen ada bukti

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kajibanding proses
penyusunan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas
dan para
penanggung
jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan bukti

rencana kaji banding. pelaksanaan
kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis

mengidentifikasi peluang perbaikan. hasil
kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana
tindak lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji bukti

banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelaksanaan
tindak lanjut
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program kajibanding
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji bukti evaluasi

banding, tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
KRITERIA FAKTA DAN
4.3.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
indikator dan target pencapaian tentang indikator dan
berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian kinerja
UKM.(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil pengumpulan

Puskesmas dan Pelaksana data berdasarkan
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk
tiap UKM (lihat
1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Hasil analisis

Penanggung jawab UKM pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana indikator
melakukan analisis terhadap pencapaian untuk
capaian indikator-indikator yang kegiatan tiap
telah ditetapkan. UKM.(lihat 1.3.1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab UKM tindak lanjut.(lihat
Puskesmas, dan Pelaksana 4.2.5)
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil

didokumentasikan. analisis dan tindak
lanjut terhadap
capaian kinerja
(lihat 4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
KRITERIA FAKTA DAN
5.7.2. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan SK aturan, tata nilai,
aturan, tata nilai dan budaya dalam budaya dalam pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas (tata
disepakati bersama dengan nilai yang ditetapkan di
Penanggung jawab UKM Puskesmas puskesmas dapat
dan Pelaksana. digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Sosialisasi aturan internal Check pemahaman

Puskesmas dan Pelaksana memahami dan tata nilai Penanggung jawab
aturan tersebut. dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti penilaian perilaku Selama Bagaimana

Puskesmas dan Pelaksana karyawan dalam survei penilaian kinerja
melaksanakan aturan tersebut. melaksanakan aturan/tata lakukan tiap-tiap karyawan
nilai (kaitkan dengan juga dalam melaksankan
evaluasi karyawan thd observasi aturan/tata nilai
uraian tugas pada 5.3.2) bagaimana dalam pelaksanaan
aturan tata tugas
nilai
diterapkan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut thd

Puskesmas melakukan tindak lanjut penilaian perilaku
jika pelaksana melakukan tindakan karyawan dalam
yang tidak sesuai dengan aturan melaksanakan aturan/tata
tersebut. nilai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran sampai
dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur

pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur Bukti pelaksanaan pemahaman petugas ttg
tersebut. sosialisasi, bukti prosedur pendaftaran
pelaksanaan
monitoring kepatuhan
thd prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, pemahaman pasien ttg
yang ditetapkan. brosur, leaflet, poster, prosedur pendaftaran
dsb
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
puas terhadap proses pendaftaran. survey pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

Bukti pelaksanaan
puas
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak
lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses pendaftaran,
pendaftaran. SOP identifikasi pendaftaran perhatikan proses identifikasi
pasien pasien, dan proses
pengambilan rekam medis
agar tidak terjadi kesalahan
identitas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di
pendaftaran di tempat pendaftaran tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi wawancara pada pasien:
pendaftaran memperoleh informasi sesuai apakah pasien
dengan yang dibutuhkan mendapatkan informasi
Hasil evaluasi sesuai yang mereka
terhadap penyampaian butuhkan
informasi di tempat
pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster, wawancara pada pasien:
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis informasi pada ketersediaan apakah mudah mendapat
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur pasien/masyarakat informasi tentang informasi seperti yang
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan (lihat 1.1.1) sarana pelayanan, diminta pada EP 3
antara lain tarif, jenis
informasi lain yang dibutuhkan pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan)
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada tanggapan petugas
petugas ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

Ketersediaan informasi
fasilitas rujukan lain
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
Ketersediaan informasi
dengan fasilitas rujukan lain
tentang bentuk
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media
diinformasikan selama proses pendaftaran informasi ttg hak dan
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh kewajiban pasien
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama proses dan kewajiban jalan/rawat inap yang hak dan kewajiban pasien pelayanan yang
pendaftaran pasien/pelanggan memperhatikan hak dan memperhatikan hak dan
pada petugas kewajiban pasien kewajiban pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing- bukti-bukti
masing pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas pendaftaran
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ persyaratan pendaftaran ttg hak dan dalam pelayanan
keluarga pasien kompetensi petugas kewajiban pasien
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi
ttg hak dan kewajiban
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi petugas,
pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran:
pelanggan keramahan, sikap
tanggap, dan efisiensi
dalam proses
pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait SOP koordinasi dalam koordinasi koordinasi
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan klinis
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak Proses pemberian
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dan kewajiban pasien pelayanan yang
dalam proses pemberian pelayanan di baik kepada pasien memperhatikan hak dan
Puskesmas (misal brosur, leaflet, kewajiban pasien
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pemahaman petugas ttg
klinis yang dipahami oleh petugas pasien prosedur pelayanan klinis
Bukti sosialisasi SOP

alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan informasi ttg tahapan pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis tahapan/prosedur
kepada pasien pelayanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan
Brosur, papan
pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan Bukti-bukti
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan Perjanjian kerja sama pelaksanaan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan dengan sarana rujukan.pelayanan
rujuakn konsultatif) kesehatan untuk klinis dengan fasiltas
rujukan klinis, pelayanan kesehatan
rujukan diganostik, yang bekerjasama
dan rujukan
konsultatif,
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. Bukti upaya tindak
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, klinis (screening)
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan Bukti hasil kesesuaian
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola tenaga yang ada
ketenagaan, dan dengan persyaratan
kondisi ketenagaan kompetensi
yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, observasi proses wawancara pada petugas:
standar profesi dan standar asuhan SOP asuhan pelayanan klinis, telaah acuan dalam memberikan
keperawatan, dan rekam medis tertutup pelayanan/asuhan
asuhan profesi maupun terbuka
kesehatan yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan telaah rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis agar tertutup maupun
tercantum keharusan terbuka: dilihat
praktisi klinis untuk pencatatan yang tertib
thd pemeriksaan
tidak melakukan penunjang dtindakan
pengulangan yang dan pengobatan yang
tidak perlu baik dalam diberikan
pemeriksaan
penunjang maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan pertemuan dan
dicatat dalam rekam medis informasi yang harus kesepakatan isi rekam
ada pada rekam medis
medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang telaah rekam medis
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian memuat informasi apa tertutup maupun
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan saja yang harus terbuka:Isi rekam medis
diperoleh selama meliputi informasi untuk
kajian medis, kajian
proses pengkajian keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi antar
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan SOP koordinasi dan komunikasi dalam koordinasi dalam petugas pemberi
dan pemanfaatan informasi tersebut secara komunikasi tentang pelayanan tercatat pemberian pelayanan, pelayanan klinis dan
tepat waktu informasi kajian dalam rekam medis telaah rekam medis dengan petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
kepada petugas/unit rekam medis terbuka
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan triase
melaksanakan proses triase untuk triase di ruang gawat triasi
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan darurat/ruang pelayanan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan
kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang
melayanai di gawat
darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase
kebutuhan. triase memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil Bukti resume medis proses rujukan pasien,
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas pasien yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
sebelum dirujuk ke pelayanan yang menunjukkan kondisi jika pasien dalam kondisi
SOP rujukan pasien tidak stabil
mempunyai kemampuan lebih tinggi emergensi (yang stabil pada saat dirujuk
memuat proses (telaah rekam medis)
stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan
yang profesional dan kompeten STR, SIP, SIK petugas
pemberi asuhan
pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas tentang kasus yang ditangani bagaimana penanganan
diperlukan penanganan secara tim kebijakan SOP antar profesi pasien yang memerlukan
penangan kasus yang pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
membutuhkan dsb
penanganan secara
tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan secara
tim wajib dibentuk
tim kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas SOP pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila yang harus diikuti pelatihan:sertifikat,
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional oleh petugas, jika kerangka acuan
yang memenuhi persyaratan tidak tersedia tenaga pelatihan
kesehatan profesional
yang memenuhi
syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di
awal pasien secara paripurna Dokumen eksternal:
Standar peralatan
klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Jadual pemeliharaan,

tempat pelayanan SOP pemeliharaan jadual kalibrasi Bukti
peralatan, SOP pelaksanaan
sterilisasi peralatan pemeliharaan alat dan
yang perlu kalibrasi
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan sarana (gedung),
petugas jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan sarana
dan peralatan, dan
kebijakan menjamin
keamanan peralatan
yang digunakan Bukti pelaksanaan
termasuk tidak boleh pemeliharaan sarana,
menggunakan ulang dan peralatan.Bukti
(reuse) peralatan yang pengecekan peralatan
disposable. yang telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan peralatan
disposable
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan pelayanan
rencana layanan terpadu jika diperlukan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan
penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan pemahaman petugas
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur Bukti Sosialisasi tentang kbeijakan dan
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan prosedur penyusunan
tentang kebijakan rencana asuhan
rencana terapi dan/atau rencana layanan pelayanan klinis, dan
terpadu prosedur penyusunan
rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan,
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan dan SOP audit klinis
kebijakan dan prosedur Bukti evaluasi
kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan terhadap hasil
kebijakan dan prosedur evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana rencana asuhan:
layanan keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien kelengkapan SOAP pada

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai Bukti SOAP pada telaah rekam medis
rekam medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan Bukti kajian
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat bagaimana psikologis, social,
budaya pasien proses penyusunan spiritual, dan tata nilai
rencana layanan dalam rekam medis
dilakukan dengan pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan bagi

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk pasien untuk memilih
SK Kepala Puskesmas tenaga kesehatan yang
memilih tenaga/ profesi kesehatan tentang hak dan memberi pelayanan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak untuk
memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, bukti pelaksanaan proses pelayanan dengan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga jika perlu pelayanan layanan dengan pendekatan tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien dengan pendekatan pendekatan tim
tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada telaah
tahapan waktu yang jelas Dokumentasi SOAP rekam medis dan
dari berbagai disiplin tahapan waktu
praktisi klinis yang pelayanan
terkait dalam rekam
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi
pemanfaatan sumber daya manusia pelaksanaan asuhan
sesuai dengan
berbagai disiplin
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti identifikasi Proses kajian awal pada
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun pasien
risiko pada saat kajian
rencana layanan pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi pasien
diinformasikan Bukti catatan risiko ttg efek samping dan
pengobatan dalam risiko pengobatan
rekam medis. Bukti
edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan Dokumentasi SOAP
dalam rekam medis pada rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat Bukti catatan

pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan pasien
pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan informed consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang pelaksanaan informed
akan dilakukan consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang

medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan
informed consent,
dan formulir informed
consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan

persetujuan tersebut dan SOP informed
consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi
didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut thd
pelaksanaan informed
consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan,
jejaring fasilitas rujukan dan SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada praktisi
kebutuhan pasien untuk menjamin (cocokan dengan proses rujukan, jika pada klinis ttg bagaimana
kelangsungan layanan kriteria rujukan saat survei ada pasien proses rujukan dilakukan,
yang dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana memastikan
pasien akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi dengan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk faskes yang menjadi
menerima rujukan. tujuan rujukan
Jumlah 0
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis untuk
dengan cara yang mudah dipahami oleh proses rujukan, jika pada mensimulasikan proses
pasien/keluarga pasien saat survei ada pasien rujukan (berikan skenario
yang dirujuk ke faskes kasus)
yang lain, perhatikan
cata penyampaian
kepada pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi informasi)
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dalam rekam medis informasi
dilakukan apakah meliputi yang
diminta pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kerjasama dengan
asuhan fasilitas rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima pada pasien rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume
klinis apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi resume
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan klinis apakah memuat
rujukan apakah kebutuhan pasien
mengatur isi resume akan pelayanan lebih
klinis lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam rekam Bagaimana proses rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/panduan medis kegiatan pada pasien kritis
kompeten. rujukan apakah ada monitoring pasien
ketentuan untuk pada rujukan langsung
melakukan
monitoring kondisi
pasien pada pasien
yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan monitoring dilakukan mendampingi, adakah
rujukan apakah ada oleh staf yang kriteria tertentu untuk
persyaratan kompeten petugas yang boleh
kompetensi untuk mendampingi, dan apa
petugas klinis yang yang dilakukan petugas
mendampingi selama selama mendampingi
proses rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis
klinis dan SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang digunakan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang untuk menyusun PPK
berlaku maupun SOP klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance thd digunakan dalam proses
SOP pelayanan baik pada
dokter, bidan, perawat,
dan praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan Observasi pada saat
layanan SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien (pada
saat telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi

didokumentasikan SOAP pada rekam
medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi informed consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko Daftar kasus-kasus
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

Kebijakan pelayanan
pasien gawat darurat (emergensi)
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
gawat darurat,SOP
penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien berisiko tinggi Kebijakan pelayanan
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan Bukti PKS dengan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan sarana kesehatan lain,
gawat darurat 24 jam jika tidak tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan Kebijakan, panduan,
universal) terhadap terjadinya infeksi yang dan SOP
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang kewaspadaan
diberikan baik bagi petugas maupun pasien universal thd infeksi
dan penanganan
dalam penanganan pasien berisiko tinggi. pasien berisiko tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan SOP pemberian
dan prosedur yang baku obat/cairan intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana

kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena proses pemberian
(jika ada kasus) obat/cairan intravena
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan
evaluasi pelayanan
klinis (dapat disatukan
dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun monitoring dan proses monitoring dan
kualitatif evaluasi terhadap evaluasi layanan klinis
layanan klinis dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan
pelaksanaan layanan klinis indikator
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd

dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut

analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis terhadap hasil analisis
hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan. panduan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien dan SOP identifikasi
selama pelaksanaan asuhan keluhan pasien dan
penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan,
menindaklanjuti keluhan tersebut dan SOP untuk
analisis dan tindak
lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6.
EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan Bukti dikumentasi dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. tindak lanjut thd
keluhan pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan pelayanan mencegah terjadinya
klinis/pedoman pengulangan yang tidak
perlu
pelayanan kinis
memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara lain
dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan
klinis, pedoman
pelayanan klinis juga
memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian integrasi pelayanan klinis
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak rekam medis baik dan penunjang untuk
perlu. tindakan, pengobatan mencegah terjadinya
maupun pemeriksaan pengulangan yang tidak
penunjang sebagai perlu
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan Kebijakan, panduan, Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang
pasien dan keluarganya tentang hak mereka SOP penolakan/tidak proses jika pasien dilakukan oleh petugas, jika
untuk menolak atau tidak melanjutkan melanjutkan menolak/tidak pasien menolak/tidak
pengobatan Form penyampaian melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan
pengobatan. informasi jika (berikan skenario kasus)
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan bukti
form yang terisi jika
ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan bukti dokumentasi tanyakan informasi apa
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi penyampaian saja yang disampaikan
dari keputusan mereka. informasi jika pasien petugas pada
menolak/tidak pasien/keluarga jika
melanjutkan menlak atau tidak
pengobatan melanjutkan pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut. sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi Ketersediaan
sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan sesuai
dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang adalah petugas yang
kompeten kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi

dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi
lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK
tentang persyaratan
tenaga kesehatan yang
mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi monitoring dalam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
pasien rekam medis selama pemberian monitoringnya
anestesi (jika ada kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dalam rekam medis
pasien memuat jenis
anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam
melakukan pembedahan minor melakukan medis yang
kajian sebelum melaksanakan pembedahan membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam
melakukan pembedahan minor merencanakan medis yang
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. membuktikan adanya
rencana asuhan
tindakan bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam Tanyakan pada dokter
melakukan pembedahan minor menjelaskan medis yang bagaimana proses
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan membuktikan adanya asesmen, rencana
alternatif kepada pasien/keluarga pasien penjelasan oleh pembedahan, tindakan
dokter ttg risiko, pembedahan, dan
manfaat, komplikasi penyampaian informasi
postensial, dan pada pasien
alternatif kepada
pasien/keluarga
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga consent pada kasus
pasien pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam
rekam medis medis berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam

menerus selama dan segera setelah medis berisi
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis monitoring selama
dan setelah
pembedahan
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pelayanan klinis rekam medis thd
pasien/keluarga pasien memuat kewajiban pelaksanaan
praktisi klinis untuk penyuluhan/pendidika
n pasien/keluarga
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam

mencakup informasi mengenai penyakit, rekam medis thd
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika pelaksanaan
di Puskesmas dan PHBS. penyuluhan/pendidika
n pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana diminta
pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi catatan ttg metoda pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan (surveior dapat memberikan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang yang digunakan dalam pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien skenario kasus)
memberikan metoda dan media yang mempunyai
tidak bisa membaca penyuluhan/pendidika digunakan keterbatasan/kendala
n pada pasien (bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga efektivitas
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam penyampaian
proses layanan dan memahami konsekuensi informasi/pendidikan/
penyuluhan pada
layanan yang diberikan pasien (cek dalam
rekam medis apakah
ada catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)
Jumlah 0
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lakukan observasi
pasien tersedia secara reguler proses penyediaan
makanan pada pasien
rawat inap: perhatikan
apakah disediakan
secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan bukti catatan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua makanan pada pasien pemesanan diit pasien
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan asesmen
gizi dan kebutuhan pasien status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika

maka makanan yang diberikan konsisten disediakan variasi
dengan kondisi dan kebutuhan pasien menu, disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam Lakukan wawancara pada
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut rekam medis ttg pasien/keluarga dan
menyediakan makanan bagi pasien. edukasi pasien terkait petugas gizi: apakah dan
dengan pembatasan bagaimana edukasi
diit (pada kasus-kasus tentang diit diberikan
yang memerlukan pada pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), jika pasien/keluarga
keluarga menyediakan membawa makanan
makanan sendiri sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan proses penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan makanan apakah
pembusukan distribusi makanan mengurangi risiko
mencerminkan upaya kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
mengurangi risiko higiene dalam
terhadap kontaminsasi penyiapan makanan
dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan

mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan Tanyakan pada pasien dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan distribusi makanan, petugas gizi, jika ada
khusus catatan pelaksanaan permintaan khusus atau
kegiatan distribusi pasien dengan kebtuhan
khusu
makanan
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. asuhan gizi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada
pemberian asuhan gizi pasien dengan risiko
nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan

dimonitor monitoring status gizi
pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan dalam
dalam rekam medis rekam medis ttg
respons pasien thd
asuhan gizi yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan
lanjut pasien tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan pelayanan
klinis juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut klinis yang memuat
pasien kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai SOP tindak lanjut tindak lanjut rujukan
dengan prosedur yang berlaku, dan terhadap umpan balik balik
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan dari sarana kesehatan
yang merujuk balik. rujukan yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan SOP alternatif Bukti penyampaian
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut penanganan pasien informasi tentang (dan
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan yang memerlukan penyediaan)
rujukan tetapi tidak alternative pelayanan
mungkin dilakukan pada pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 0
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan Bukti pemberian
atau jika dilakukan rujukan ke sarana informasi tentang
kesehatan yang lain tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan
atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga Bukti bahwa pasien
pasien paham tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf pada
form informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
tersebut didalamnya memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak lanjut
informasi tindak pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan Kebijakan/panduan/S Bukti dilakukan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, OP rujukan memuat identifikasi
petugas kompeten yang mendampingi, sarana kewajiban kebutuhan/pilihan
medis dan keluarga yang menemani) selama dilaksanakan pasien pada saat
identifikasi rujukan
proses rujukan. kebutuhah/pilihan
pasien selama proses
rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam rekam tanyakan pada petugas
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, medis yang apakah tersedia peluang
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang menyatakan untuk memilih sarana
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih informasisebagaimana rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
sarana pelayanan yang diinginkan diminta pada EP 2 disampaikan
sudah diberikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/S bukti pelaksanaan

SOP rujukan OP rujukan yang rujukan sesuai kriteria
memuat kriteria rujukan
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium
Puskesmas yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan, persyaratan

kesehatan yang kompeten sesuai kompetensi, ketentuan jam
kebutuhan dan jam buka pelayanan buka pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang ada
pada pola ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan Pemenuhan persyaratan

oleh analis/petugas yang terlatih dan kompetensi (cek profil
berpengalaman kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang ditetapkan)
Persyaratan kompetensi
analis/petugas laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa petugas
laboratorium dilakukan oleh petugas yang melakukan interpertasi
yang terlatih dan berpengalaman hasil, apakah sesuai dengan
persyaratan kompetensi:
sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan laboratorium dan
spesimen, pengambilan dan penyimpan SOP permintaan
spesimen pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Bukti monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pelayanan
lab, dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan Bukti Hasil evaluasi dan
laboratorium tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab
pemeriksaan di luar jam kerja (pada (didalamnya termasuk
Puskesmas rawat inap atau pada kebijakan pelayanan di luar
Puskesmas yang menyediakan pelayanan jam kerja) dan SOP
di luar jam kerja) pelayanan di luar jam kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi Kebijakan pelayanan lab
(misalnya spesimen sputum, darah dan (didalamnya termasuk
lainnya) kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung (didalamnya termasuk APD di laboratorium
diri bagi petugas laboratorium kebijakan keselamatan kerja,
dan kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring penggunaan

penggunaan alat pelindung diri dan APD dan tindak lanjutnya
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah
medis hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen
di laboratorium SOP pengelolaan reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi tanyakan pada petugas
lanjut terhadap pengelolaan limbah lanjut thd pengelolaan limbah pembuangan limbah lab bagaimana proses
medis apakah sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah lab
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan Kebijakan pelayanan lab
hasil pemeriksaan. memuat waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Bukti Hasil pemantauan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pelaporan hasil pemeriksaan
diukur. lab yang urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Bukti Hasil pemantauan
kerangka waktu guna memenuhi pelaporan hasil pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan kolaboratif
mengembangkan prosedur untuk untuk menentukan kriteria
pelaporan hasil yang kritis dan hasil lab yang krities, dan
pemeriksaan diagnostik SOP pelaporan hasil menyusun prosedur pelaporan
pemeriksaan laboratorium hasil lab kritis
yang kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus Panduan/SOP pelaporan
dilaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis Panduan/SOP pelaporan
pasien hasil lab kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan hasil
lab kritis tersebut pada
rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan Bukti monitoring pemeriksaan
hasil monitoring hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk Kebijakan pelayanan lab
menyatakan jika reagen tidak tersedia memuat juga tentang
menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia reagen sesuai dengan
produsen atau instruksi penyimpanan dan prosedur
distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi,
reagensia agar memberikan hasil yang bukti evaluasi dan tindak
akurat dan presisi lanjut thd pengelolaan reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi Kelengkapan Pelabelan
label secara lengkap dan akurat reagensia sesuai prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kebijakan tentang rentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
nilai yang menjadi rujukan
pemeriksaan yang dilaksanakan
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus bukti form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis pada pemeriksaan lab
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan mencantumkan rentang nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar harus mencantumkan laboratorium luar
rentang nilai Mewajibkan lab yang
bekerja sama untuk
mencantumkan rentang nilai
(lihat pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan Hasil
berkala seperlunya evaluasi rentang nilai dan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan pelayanan lab memuat
laboratorium ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibarasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh dan catatan validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi

Bukti-bukti
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
catatan/dokumentasi
masih berlaku
pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab tanyakan bagaimana proses
dan pasien bila pemeriksaan rujukan lab ke luar
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu internal bukti pelaksanaan PMI dan
dan eksternal PME
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program Bukti pelaksanaan program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area Kerangka acuan/rencana
lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamanan
laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di Puskesmas Program mutu puskesmas
dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan program bukti pelaporan pelaksanaan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan dan SOP program keselamatan
keselamatan kepada pengelola program pelaporan insiden pelayanan lab
keselamatan di Puskesmas sekurang- keselamatan pasien di
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi laboratorium,.
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur

tertulis tentang penanganan dan Kebijakan pelayanan lab
pembuangan bahan berbahaya didalamnya memuat
kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan

tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium Bukti pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register pelayanan
lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi
untuk prosedur dan praktik untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pendidikan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur dan pelatihan bagi petugas lab
baru dan penggunaan bahan berbahaya jika ada prosedur baru atau
yang baru, maupun peralatan yang baru. penggunaan bahan berbahaya
atau peralatan yang baru
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan Kebijakan/Panduan
penyediaan dan penggunaan obat pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan
obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan

penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan farmasi
menjamin ketersediaan obat-obat yang yang didalamnya memuat
seharusnya ada kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP
tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan
harus dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam stok,
apa yang harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat Kebijakan pelayanan farmasi
yang di dalamnya memuat
jam buka pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan dengan lanjut ketersediaan obat
formularium terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan tindak lanjut kesesuain
formularium. peresepan thd formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi
berhak memberikan resep yang didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak
memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas Kebijakan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas Kebijakan pelayanan
tersebut mendapat pelatihan khusus faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan
tidak ada, dan kewajiban
untuk mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan Kebijakan pelayanan farmasi
obat memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga

tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
Kebijakan pelayanan farmasi
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan FEFO.SOP
penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh pengawasan dan tindak lanjut
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara puskesmas thd hasil
teratur pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
Kebijakan pelayanan
menuliskan resep untuk obat-obat
faramasi yang didalamnya
tertentu (misal psikotropika dan
memuat ketentuan yang
narkotika)
berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur
Kebijakan pelayanan farmasi
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
ketentuan tentang
keluarga pasien
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi

psikotropika/narkotika dan obat-obatan obat psiktropika dan narkotika penyimpanan
lain yang berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat SOP pengawasan dan narkotika
pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan Kebijakan pelayanan farmasi
obat yang didalamnya memuat
tenteng persyaratan
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan penyimpanan obat. SOP lakukan observasi
persyaratan penyimpanan obat penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat yang
dengan label obat yang jelas (mencakup memuat sebagaimana diminat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan pada EP 3
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan lakukan observasi
informasi penggunaan obat yang pada saat pemberian
memadai dengan bahasa yang dapat obat pada pasien
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien apakah disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan lakukan observasi

tentang kemungkinan terjadi efek pada saat pemberian
samping obat atau efek yang tidak obat pada pasien
diharapkan apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi

penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan, SOP

penanganan obat yang penanganan obat
kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola bukti penanganan obat

sesuai kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek samping
samping obat obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek samping
dalam rekam medis obat dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan Kebijakan pelayanan farmasi
bila terjadi efek samping penggunaan yang didalamnya memuat
obat dan KTD, termasuk kesalahan ketentuan tentang
pemberian obat pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap
ditindaklanjuti dan didokumentasikan kejadian efek samping obat
dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
Laporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat (lihat juga
pada Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti perbaikan

pemberian obat dan KNC digunakan jika terjadi kesalahan
untuk memperbaiki proses pengelolaan pemberian obat dan KNC
dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat obat emergensi pada
terakses segera untuk memenuhi unti pelayanan
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan farmasi
bagaimana obat emergensi disimpan, didalamnya memuat
dijaga dan dilindungi dari kehilangan ketentuan tentang
atau pencurian penyediaan dan
penyimpanan, monitoring
dan penggantian obat
emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di
unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan monitoring

secara tepat waktu sesuai kebijakan dan penggantian obat
Puskesmas setelah digunakan atau bila emergensi
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas perijinan
standar nasional, undang-undang dan yang diminta oleh peraturan
peraturan yang berlaku. perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd pelayanan
secara adekuat, teratur, dan nyaman Kebijakan pelayanan radiodiagnostik, termasuk di
untuk memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang dalamnya: monitoring
didalamnya memuat juga compliance rate prosedur
tentang jenis-jenis pelayanan pelayanan radiodiagnostik
yang disediakan). SOP
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi Bukti pelaksanaan program
yang mengatur risiko keamanan dan pengamanan radiasi
Kerangka acuan/panduan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di program dan SOP
dalam atau di luar unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian Cek apakah program Bukti pelaksanaan
dari program keselamatan di Puskesmas, keamanan dan keselamatan program
dan wajib dilaporkan sekurang- pelayanan radiodiagnotik
kurangnya sekali setahun atau bila ada masuk dalam program mutu
puskesmas dan keselamatan
kejadian pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan pelayanan

mengatur dan memenuhi standar terkait, radiodiagnostik dan SOP
undang-undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik
berlaku. yang sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP penangan dan
bahan infeksius dan berbahaya. pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan FMEA dan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur SOP manajemen risiko penyusunan register risiko
atau peralatan khusus untuk mengurangi pelayanan radiodiagnostik, pelayanan radiodiagnostik
risiko (seperti apron timah, badge radiasi SOP penggunaan peralatan
dan yang sejenis) khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan program
radiodiagnostik diberi orientasi tentang orientasi
Kerangka acuan program
prosedur dan praktik keselamatan orientasi pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan pendidikan/pelatihan jika ada
untuk prosedur baru dan bahan prosedur baru atau bahan
berbahaya berbahaya baru yang
digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan
pemeriksaan diagnostik petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan dengan
pola ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Bukti interpertasi oleh petugas
pengalaman yang memadai yang kompeten
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang Bukti verifikasi dan laporan
memadai, memverifikasi dan membuat oleh petugas yang kompeten
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang Bukti pemenuhan kebutuhan
adekuat untuk memenuhi kebutuhan staf (cek dengan pola
pasien ketenagaan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang ketetapan
tentang harapan waktu pelaporan hasil kerangka waktu pelaporan
pemeriksaan. hasil pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan tindak
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan lanjut monitoring thd
ditindak lanjuti ketepatan waktu pelaporan
hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi sda: lihat hasil monitoring

dilaporkan dalam kerangka waktu untuk apakah memenuhi kerangka
memenuhi kebutuhan pasien waktu yang ditetapkan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
peralatan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Cek isi program apakah bukti monitoring dan tindak
tindak lanjut termasuk monitoring dan lanjut thd program
tindak lanjut pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi pelaksanaan

semua testing, perawatan dan kalibrasi testing, perawatan, dan
peralatan kalibrasi
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensia,
perbekalan penting ditetapkan dan perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
Hasil evaluasi terhadap
penting lain tersedia
ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan yang reagensia, dan
lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan
didistribusi sesuai dengan pedoman dan distribusi
Bukti monitoring perbekalan
penyimpanan dan distribusi
sesuai dengan SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil monitoring.evaluasi, dan
periodik untuk akurasi dan hasilnya. tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada semua
lengkap dan akurat perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan pelayanan
pimpinan seseorang yang kompeten radiodiagnostik didalamnya
memuat persyaratan
penanggung jawab
tentang persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian

petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik sesuai
persyaratan kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring

radiologi mengembangkan, radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik,
melaksanakan, mempertahankan pelayanan radiodiagnostik. hasil monitoring dan tindak
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan SOP-SOP pelayanan lanjut
dilaksanakan. radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan Bukti pelaksanaan monitoring
administrasi ditetapkan dan ketertiban adminstrasi
dilaksanakan. radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan Bukti pelaksanaan program
radiologi mempertahankan program Rencana program pengendalian mutu, pelaporan,
kontrol mutu ditetapkan dan pengendalian mutu tindak lanjut
dilaksanakan. pelayanan radiodiagnostik
(yang terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
Hasil pemantauan dan review
memantau dan me-review pelayanan
pelayanan radiologi, tindak
radiologi yang disediakan
lanjut hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan program Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan control mutu bagaimana kontrol mutu
dilaksanakan. dilakukan dalam pelayanan
Rencana program radiodiganostik
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
validasi metode tes. program pengendalian mutu control mutu
termasuk validasi metoda
tes
pengawasan harian hasil pemeriksaan. program pengendalian mutu control mutu
termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan
perbaikan cepat bila ditemukan program pengendalian mutu control mutu
kekurangan. termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan
pendokumentasian hasil dan langkah- program termasuk control mutu
langkah perbaikan. pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis (pada
diagnosis dan terminologi lain yang waktu telaah rekam medis,
konsisten dan sistematis bagaimana penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode
diagnosis dan terminologi yang disusun klasifikasi diagnosis dan
oleh Puskesmas (minimal 10 besar terminologi yang digunakan
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Keputusan tentang

singkatan yang digunakan dalam pembakuan singkatan
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan
akses petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis, dan
SOP tentang akses terhadap
rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi Ketetapan tentang

yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai pemberian hak akses kepada
dengan tugas dan tanggung jawab praktisi kesehatan yang
boleh mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja Tanyakan pada petugas
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang dapat rekam medis tentang siapa
dan prosedur mengakses rekam saja yang berhak mengakses
medis rekam medis, dan
bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Cek apakah dalam kebijakan sda sda
tersebut mempertimbangkan tingkat atau pedoman pengelolaan
kerahasiaan dan keamanan informasi rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
Jumlah 0
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis lakukan observasi Tanyakan pada petugas
bagi setiap pasien dengan metoda bagaimana cara rekam medis bagaimana
identifikasi yang baku identifikasi rekam cara/metoda identifikasi
medis. Lakukan rekam medis
Kebijakan pengelolaan observasi apakah
setiap pasien
rekam medis yang mempunyai rekam
didalamnya berisi ketentuan medis
tentang keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien (minimal
dua cara identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan,
dan dokumentasi memudahkan petugas
untuk menemukan rekam pasien tepat Cek apakah dalam Kebijakan
waktu maupun untuk mencatat pelayanan pengelolaan rekam medis
yang diberikan kepada pasien didalamnya memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi
rekam medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai Cek apakah dalam Kebijakan
peraturan perundangan yang berlaku. pengelolaan rekam medis
didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan
rekam medis, dan SOP
penyimpanan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam medis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kelengkapan diagnosis,
kontinuitas asuhan yang diberikan Cek apakah dalam Kebijakan pengobatan, hasil
pengelolaan rekam medis pengobatan, dan kontinuitas
didalamnya memuat tentang asuhan (SOAP)
ketentuan tentang isi rekam
medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
kelengkapan dan ketepatan isi
medis
rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. fisik lingkungan puskesmas. pemantauan lingkungan fisik
SOP pemantauan fisik puskesmas
lingkungan puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan

gas dan sistem lain yang digunakan sistem utilitas/prasarana. pemantauan sistem
dipantau secara periodik oleh petugas SOP pemantauan utilitas/prasarana
yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
masalah listrik/api apabila terjadi penanggulangan kebakaran. penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran SOP penanggulangan kebakaran.
kebakaran Ketersediaan APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP pemantauan,

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan pemeliharaan, perbaikan
perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
pemantauan, pemeliharaan,
dengan prosedur dan jadwal yang
dan perbaikan alat sesuai
ditetapkan
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi, Dokumen pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemantauan pemeliharaan dan
yang telah dilakukan. perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan pengelolaan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan bahan berbahaya dan SOP
dan penggunaan bahan berbahaya inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan pembuangan limbah
pengendalian dan
berbahaya
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan penanganan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan bahan berbahaya.Bukti peletakan/penyimpa bagaimana
kebijakan dan prosedur penanganan pemantauan terhadap nan bahan penanganan jika terjadi
bahan berbahaya pelaksanaan penanganan berbahaya tumpahan, ada jika
terjadi paparan thd
bahan berbahaya bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan penangana
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya. Bukti
limbah berbahaya pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman Rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan
SK penanggung jawab
pelaksanaan program untuk menjamin
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik yang aman
lingkungan fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan program keamanan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan lingkungan fisik Puskesmas
evaluasi memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program.Bukti monitoring,
program tersebut. evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan alat
untuk memisahkan alat yang bersih dan yang habis digunakan, yang
alat yang kotor, alat yang memerlukan didalamnya berisi ketentuan
sterilisasi, alat yang membutuhkan tentang pemilahan alat yang
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), bersih dan kotor, sterilisasi
serta alat-alat yang membutuhkan alat, peralatan yang
persyaratan khusus untuk peletakannya membutuhkan penanganan
khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Kebijakan, panduan, dan

yang perlu disterilkan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses sterilisasi
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan alat dilakukan
pemantauan, tindak lanjut sterilisasi alat
pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang penanganan Jika puskesmas memperoleh
peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, bantuan peralatan bantuan alat, cek dokumentasi
tehnis, maupun petugas yang berkaitan apakah persyaratan-
dengan operasionalisasi alat tersebut perayaratan yang diminta
pada EP 4 dipenuhi baik
dapat dipenuhi persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan Daftar inventaris peralatan
yang ada di Puskesmas klinis di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan SK penanggung jawab
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, pengelolaan peralatan dan
dan ada buktinya kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara rutin.
SOP kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan
didokumentasikan dan uji fungsi. Bukti
monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pemeliharaan alat
penggantian dan perbaikan alat yang yang didalamnya berisi
rusak agar tidak mengganggu pelayanan ketentuan sesuai dengan
yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk
ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat
yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
klinis di Puskesmas dengan persyaratan persyaratan kompetensi kebutuhan tenaga
kompetensi dan kualifikasi. tenaga yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang Kebijakan, panduan, dan
sesuai dengan kewenangan SOP penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
Bukti pelaksanaan kredensial,
bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat untuk
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peningkatan meningkatkan kompetensi
persyaratan dan kualifikasi kompetensi staf klinis klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja tenaga Bukti pelaksanaan evaluasi
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis. Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
klinis secara berkala kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak

terhadap hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam Bukti-bukti keterlibatan bagaimana peran petugas
meningkatkan mutu pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
tenaga klinis dalam kegiatan layanan klinis
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien. Bukti-
bukti pelaksanaan perbaikan
mutu berkesinambungan di
unit masing-masing (PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga tentang peluang pendidikan
kesehatan yang memberikan pelayanan dan pelatihan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Bukti-bukti dukungan
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk manajemen untuk pendidikan
memanfaatkan peluang tersebut dan pelatihan: memberi
kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil bukti pelaksanaan evaluasi
pelatihan di tempat kerja. dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga Bukti-bukti dokumen
kesehatan. pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas
memberikan pelayanan klinis pemberi pelayanan klinis dan
mempunyai uraian tugas dan wewenang kewenangan klinis
yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK tentang pemberian

yang memenuhi persyaratan untuk kewenangan khusus jika
menjalankan kewenangan dalam tidak tersedia tenaga
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan tertentu persyaratan.
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Cek dalam Bukti pelaksanaan penilaian
diberi kewenangan khusus, dilakukan kebijakan/panduan (kredensial) pengetahuan dan
penilaian terhadap pengetahuan dan kredensial apakah juga keterampilan bagi petugas
keterampilan yang terkait dengan mengatur pemberian yang diberi kewenangan
kewenangan khusus untuk
kewenangan khusus yang diberikan tenaga kesehatan yang diberi khusus
kewenangan khusus karena
tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap pelaksanaan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan uraian tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala Bukti pertemuan dengan bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis puskesmas yang agendanya. Bukti anda dalam
dan upaya peningkatan keselamatan pasien. mewajibkan semua kegiatan perbaikan mutu peningkatan mutu
praktisi klinis berperan di tiap-tiap unit
aktif dalam upaya pelayanan klinis
peningkatan mutu mulai
dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin
dan evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk SK penetapan indicator-

monitoring dan penilaian mutu klinis. indikator mutu/kinerja
klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
Hasil pengumpulan data,
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
bukti analisis, dan
pelaporan berkala
indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis. Bukti kegiatan analisis
dan tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Bukti identifikasi,
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), dokumentasi dan
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC). pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan SK dan SOP penanganan
klinis. KTD, KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Bukti analisis, dan tindak
analisis dan tindak lanjut. lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. Bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus),
disusun register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
Bukti analisis dan upaya
meminimalkan risiko pelayanan klinis
meminimalkan risiko,
disusun register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, Bukti analisis dan Tindak
dievaluasi, dan ditindaklanjuti lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan Pedoman pelaksanaan pelaksanaan evaluasi
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan evaluasi mandiri dan perilaku petugas dalam
budaya perbaikan yang berkelanjutan. rekan (self evaluation, pelayanan klinis, bukti
peer review) terhadap pelaksanaan evaluasi, dan
perilaku petugas klinis tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan klinis dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan klinis
klinis
Kebijakan yang
menetapkan tata nilai
budaya mutu dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Bukti keterlibatan praktisi
klinis dalam menyusun
indicator perilaku petugas
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien. Rencana program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan Bukti pertemuan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan penyusunan program
direncanakan oleh tenaga klinis. peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi
Program peningkatan klinis
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan Bagaimana proses
yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang Bukti penghitungan penetapan area
ditetapkan dengan kriteria 3 H + 1 P prioritas
Kebijakan penetapan area untuk menentukan area
prirotias dengan prirotias Hasil
mempertimbangkan 3 H identifikasi pemilihan
+1P area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi Dokumentasi
penggalangan komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara
periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pemahaman
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam pentingnya
layanan klinis peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
Bukti Sosialisasi dan pelayanan klinis
pelatihan peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Bukti keterlibatan praktisi
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki klinis dalam proses
penetapan area prioritas
Keputusan Kepala pelayanan klinis
Puskesmas tentang area
prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Rencana program Bukti keterlibatan praktisi
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang peningkatan mutu klinis klinis dalam proses
ditetapkan dengan sasaran yang jelas pada area prioritas penyusunan program
peningkatan mutu pada
area priroitas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu
klinis dan keselamatan
pasien sesuai dengan
program yang disusun,
dan pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan program
mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
SOP klinis (medis,
pelayanan
keperawatan, kebidanan, Pertemuan-pertemuan
farmasi, gizi, dsb) penyusunan sop klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang
jelas
Referensi yang digunakan
untuk menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar Referensi yang digunakan
untuk menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur SOP tentang prosedur
layanan klinis penyusunan layanan
klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai Proses penyusunan
dengan prosedur SOP klinis
Bukti proses penyusunan
standar/prosedur layanan
klinis
Jumlah 0
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan SK tentang indikator Bukti pertemuan
klinis yang telah disepakati bersama mutu layanan klinis penyusunan indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien SK tentang sasaran-
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. sasaran keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan Bukti pengukuran mutu
pengendalian infeksi nosokomial layanan klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Bukti pengukuran
Pikiran sasaran keselamatan
pasien, bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan target yang
akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan pertimbangan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan indikator dalam menetapkan
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana dan dasar penetapan target untuk tiap
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki target pada pertemuan indikator
tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga Bukti pertemuan
profesi kesehatan yang terkait penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pengumpulan data simulasi identifikasi
dikumpulkan secara periodik mutu layanan klinis dan pasien, simulasi cuci
keselamatan pasien tangan, simulasi asesmen
secara periodik jatuh, simulasi
pemasangan gelang, dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis,
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah- penyusunan strategi dan
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan rencana peningkatan
keselamatan pasien mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Penetapan penanggung
jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian
tugas
SK pembentukan tim
EP 2 peningkatan mutu Bukti-bukti pelaksanaan
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan kegiatan tim mutu
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
keselamatan pasien.
Uraian tugas, program
kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim Uraian tugas dan
tanggung jawab masing-
masing anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu Rencana dan program tim Bukti-bukti pelaksanaan simulasi identifikasi
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu program peningkatan pasien, simulasi cuci
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun layanan klinis dan mutu klinis dan tangan, simulasi asesmen
keselamatan pasien, bukti keselamatan pasien jatuh, simulasi
pemasangan gelang, dsb
pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan bukti pengumpulan data
keselamatan dikumpulkan secara teratur monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk bukti analisis terhadap

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis penyebab

masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang rencana program
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dalam menyusun
ketersediaan sumber daya program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk kejelasan penanggung

melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan jawab untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau SK penanggung jawab

pelaksanaan kegiatan perbaikan untuk memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor
internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya Tindak lanjut hasil audit
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan internal terhadap
pasien pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan Bukti dokumentasi
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan bukti pelaksanaan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis evaluasi penilaian kinerja
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya pelayanan klinis dan
perbaikan keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan bukti tindak lanjut
standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan bukti dokumentasi

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi SK, panduan, SOP
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan pendisribusian informasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hasil-hasil peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan bukti pelaksanaan

klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan sosialiasiasi
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi bukti pelaksanaan

dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu bukti pelaporan hasil
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas peningkatan mutu ke
Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

RDOWS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan Bukti identifikasi peran

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan bagaimana

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR