Format Penilaian 5r PDF
Format Penilaian 5r PDF
A. PENILAIAN IMPLEMENTASI 5R
No Indikator Ya(A) Tidak (B) Keterangan
1. Lantai
a. Bersih
b. Tidak licin
c. Tidak berbau
2. Jendela
a. Bebas debu
b. Bebas lawa-lawa
c. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu
d. Gorden bersih
3. Dinding
a. Bebas debu
b. Bebas rayap
c. Bebas dari barang-barang yang tidak perlu
4. Furniture
a. Bebas debu
b. Rapih
c. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu
5. Troly
a. Bebas debu
b. Bebas dari barang-barang yg tidak perlu
c. Troly berisi barang/bahan yang sesuai
standard an prosedur
6. Plafon
a. Bebas debu
b. Bebas lawa-lawa
7. Kamar Mandi
a. Bersih
b. Tidak licin
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030
c. Bebas lumut
d. Tidak berbau
8. Peralatan Perawatan Pasien
a. Bersih
b. Rapih
c. Tidak berbau
9. Area Pasien
a. Bersih/ Bebas debu
b. Rapih
c. Bebas karpet
d. Bebas bau
10. Lingkungan Sekitar
a. Tanaman rapih dan bersih
b. Bebas genangan air
c. Selokan bersih dan lancar
d. Bebas asap rokok
e. Bebas sisa makanan
f. Tidak ada anak-anak
g. Bebas hewan
C. AUDIT LIMBAH
NO Pernyataan Ya Tidak Keterangan
1 Pemisahan limbah dilakukan
segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastic kuning
3 Limbah non infeksius
dimasukkan ke dalam kantong
plastic hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat
5 Limbah segera dibawa
ketempat pembuangan
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030
TOTAL
PETUGAS SUPERVISI
(..................................................)