Anda di halaman 1dari 4

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RAHASIA
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG
JLN MOCH. TOHA NO 369 BANDUNG
TAHUN

NO. RM :

TGL MASUK : JENIS KUNJUNGAN :

JAM MASUK : JAM DILAYANI : CARA BAYAR :

IDENTITAS PENDERITA

NO. RM : PEKERJAAN :
NAMA PASIEN : KESATUAN :
PANGKAT / NRP /
TANGGAL LAHIR : :
NIP
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

DIKIRIM OLEH : KASUS POLISI : □ YA □ TIDAK


KRITERIA TRIASE MEDIKAL - BEDAH

□ KATEGORI 1 □ KATEGORI 2 □ KATEGORI 3 □ KATEGORI 4 □ KATEGORI 5


PEMERIKSAAN Tanda / Gejala Spesifik : Tanda / Gejala Spesifik : Tanda / Gejala Spesifik : Tanda / Gejala Spesifik : Tanda / Gejala Spesifik :
………………………… ………………………… …………………… ………………………… …………………………
□ GCS < 9 □ GCS < 9 - 12 □ GCS > 12 □GCS 15 □ GCS > 12
□Kejang □ Gelisah □ Apatis
KESADARAN
□Tidak Ada Respon □Hemiparesis □Somnolen
□ Nyeri Dada
□Sumbatan □Bebas □Bebas □ Bebas □ Bebas
JALAN NAFAS
□Ancaman
□ Henti Nafas □ Takipnoe □Normal □ Sesak □Frek Nafas Normal □ Frek Nafas Normal
PERNAFASAN □ RR < 10 x/menit □ Mengi □ Mengi
□ Sianosis
□ Henti Jantung □ Nadi Teraba Lemah □ Nadi Kuat □Nadi Kuat □Nadi Kuat
□ Nadi Tidak Teraba □ HR < 50 x/menit □Takikardia □Frek Nadi Normal □Frek Nadi Normal
□ Akral Dingin □ HR > 150 x/menit □TDS > 160 □TDS 100 - 120 □TDS 100 - 120
SIRKULASI
□Pucat □TDD > 100 □TDD 70 - 90 □TDD 70 - 90
□ Akral Dingin
□ CRT > 2 detik
Apakat Terdapat Nyeri ? □Ya □Tidak □ Death on arrival
Jika Terdapat Nyeri : □Ringan ( 0 – 3 ) □Akut Tanda kehidupan ( - )
Skala Nyeri □ Denyut Nadi ( - )
□Sedang ( 4 – 6 ) □Kronik □ Reflex Cahaya ( - )
□berat ( 7 – 10 ) □ EKG Asystole

Lokasi : Durasi:
Jam DoA

STATUS PSIKOLOGI STATUS NUTRISI RIWAYAT ALERGI

□Marah □Takut □Depresi BB = Kg □Ya , …… □Tidak


TB = Cm
□Psikotik □Cemas □Kecenderungan Bunuh Diri
Penurunan BB 6 Bln Terakhir
□Gelisah □Tidak Ada Masalah □Lain-lain □Ya □ Tidak
Asesmen Resiko Jatuh Dewasa ( Morse Fall Scale ) Pengurangan Resiko Jatuh
1. Riwayat Jatuh □Ya ( 25 ) □ Tidak
2. Diagnose Medis Sekunder □Ya ( 15 ) □ Tidak Edukasi …………………
3. Bedrest / Dibantu Perawat □Ya ( 0 ) □ Tidak
4. Penopang Tongkat, Walker □Ya ( 15 ) □ Tidak
5. Furniture □Ya ( 30 ) □ Tidak
6. Terapi Herapin Lock / IV □Ya ( 20 ) □ Tidak
7. Berjalan / Berpindah / Normal □Ya ( 0 ) □ Tidak
8. Lemah □Ya ( 10 ) □ Tidak
9. Terganggu □Ya ( 20 ) □ Tidak
10. Lupa Keterbatasan Diri □Ya ( 15 ) □ Tidak
SCORE :
□ Resiko jatuh rendah ( 0-24 )

RM IGD a /17
□ Resiko jatuh sedang ( 25-45)
□ Resiko jatuh tinggi ( > 45)*
□Pemasangan stiker risiko jatuh

Asesmen Resiko Jatuh Anak ( Humpty Dumpty) Pengurangan Resiko Jatuh


Parameter Kriteria Nilai Skor
1 Umur < 3 tahun 4 Edukasi …………………
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
2 Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosa Diagnosis Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi (diagnosis 3
respiratori, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosa lainnya 1
4 Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
5 Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area diluar RS 1
6 Respon terhadap Pembedahan / sedasi Dalam 24 jam 3
/ anestesi
Dalam 48 jam 2
48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, 3
7 Penggunaan medikamentosa barbiturate, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1
medikasi
Total skor
Skor ≤ 7 Resiko Ringan / Skor 7 – 11 Resiko Sedang / Skor ≥ 12 Resiko Tinggi □Pemasangan stiker risiko jatuh

Anamnesis
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keadaan Umum :

RM IGD b /17
Kesadaran : Compos Mentis / Somnolen / Sopor / Koma GCS : E …… M …… V ……..

Tekanan darah : mmHg Pernafasan : /mnt SpO2 : %


O
Nadi : /mnt Suhu : C
PEMERIKSAAN FISIK : Jelaskan kelainan yang ditemukan
Kepala / Head
Mata / Eye
Leher / Neck
Dada / Chest
Perut / Abdomen
Anggota Gerak Atas / Ektremitas Atas
Anggota Gerak Bawah / Ektremitas

Bawah
Kemaluan / Genetalia
Anus / Rektum
Kulit / Skin

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :

EKG :

Radiologi :

Diagnosis Kerja :

RM IGD c /17
Pengobatan & tindakan
Konsul dr……………………………………..

Pemberi Pesan Penerima Pesan

Keputusan :

□ R. Resusitasi □ Rawat Inap


□ R. Tindakan □ Rujuk
□ Pulang : □ APS □ Di Ijinkan Pulang □ Meninggal
Tanggal & Jam :
Transportasi pulang
DOKTER JAGA
□ Kendaraaan Pribadi □ Ambulance RSBSA □ Mobil Jenasah

Kondisi pasien saat keluar IGD ( saat pulang / masuk ruang perawatan / rujuk ) :
Pulang jam : WIB
Kesadaran : Compos Mentis / Somnolen / Sopor / Koma GCS = … E…… M…… V…… ( ……………………………….. )
NAMA DAN TANDA TANGAN
Tekanan darah : mmHg Pernafasan : /mnt SpO2 : %
O
Nadi : /mnt Suhu : C

RM IGD d /17