Anda di halaman 1dari 3

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA

Kepala FKTP : ADE RAHMAN, SKM


Bendahara Dana Kapitasi JKN ASEP SAMSULOH
Bulan : AGUSTUS 2014
NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Jumlah sampai dengan lalu 378,086,700 283,532,400 94,554,300


5 5-Aug-14 Diterima setoran pajak PPh pasal 21 1,711,728 0 96,266,028
6 6-Aug-14 75116231 Disetorkan pajak PPh pasal 21 1,711,728 94,554,300
7 10-Aug-14 Diterima setoran pajak PPh pasal 21 464,334 95,018,634
8 11-Aug-14 75116872 Disetorkan pajak PPh pasal 21 464,334 94,554,300
9 15-Aug-14 Kapitasi untuk bulan Agustus 2014 78,708,000 173,262,300
10 18-Aug-14 Cek No.Rek. 0059653822001 untuk pengisian kas 106,825,940 106,825,940 173,262,300
11 18-Aug-14 004/JKN/PKM_GRJ/2014 Dibayarkan Jaspel kepada 25 pegawai PKM Girijaya 47,255,400 126,006,900
untuk bulan agustus 2014
12 18-Aug-14 Diterima setoran pajak PPh pasal 21 725,354 126,732,254
13 18-Aug-14 75169451 Disetorkan pajak PPh pasal 21 725,354 126,006,900
14 20-Aug-14 005/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja pengadaan/Foto copy 24,000 125,982,900
15 22-Aug-14 006/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) 3,176,000 122,806,900
16 25-Aug-14 007/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Pemeliharaan Komputer 250,000 122,556,900
17 25-Aug-14 008/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Ban Kendaraan Puskesmas Keliling 3,900,000 118,656,900
18 25-Aug-14 009/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Tune Up/Ganti Olie Pusling 240,000 118,416,900
19 25-Aug-14 010/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Desboard Pusling 1,800,000 116,616,900
20 25-Aug-14 011/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih 2,652,000 113,964,900
21 25-Aug-14 012/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Cetak 2,880,000 111,084,900
22 25-Aug-14 013/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Oksigen (O2) 150,000 110,934,900
23 25-Aug-14 014/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Bahan Bakar Minyak (Solar) 995,500 109,939,400
24 25-Aug-14 015/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 200,000 109,739,400
25 25-Aug-14 016/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah 1,170,000 108,569,400
26 25-Aug-14 Diterima PPN Belanja Alat Tulis Kantor 288,727 108,858,127
27 25-Aug-14 Diterima PPH Pasal 22 Belanja Alat Tulis Kantor 47,640 108,905,767
28 25-Aug-14 Diterima PPN Belanja Peralatan Kebersihan 241,091 109,146,858
29 25-Aug-14 Diterima PPH Pasal 22 Belanja Peralatan Kebersihan 39,780 109,186,638
30 25-Aug-14 Diterima PPN Belanja Ban Pusling 354,545 109,541,183
31 25-Aug-14 Diterima PPH Pasal 22 Belanja Ban Pusling 58,500 109,599,683
32 25-Aug-14 Diterima PPN Belanja Cetak 261,818 109,861,501
33 25-Aug-14 Diterima PPH Pasal 22 Belanja Cetak 43,200 109,904,701
34 25-Aug-14 Diterima PPN Desboard Pusling 163,636 110,068,337
35 26-Aug-14 122382588 Disetorkan PPN Belanja Alat Tulis Kantor 288,727 109,779,610
36 26-Aug-14 122382589 Disetorkan PPH Pasal 22 Belanja Alat Tulis Kantor 47,640 109,731,970
37 26-Aug-14 122382594 Disetorkan PPN Belanja Peralatan Kebersihan 241,091 109,490,879
38 26-Aug-14 122382590 Disetorkan PPH Pasal 22 Belanja Peralatan Kebersihan 39,780 109,451,099
39 26-Aug-14 122382593 Disetorkan PPN Ban Pusling 354,545 109,096,554
40 26-Aug-14 122382591 Disetorkan PPH Pasal 22 Belanja Ban Pusling 58,500 109,038,054
41 26-Aug-14 122382595 Disetorkan PPN Belanja Cetak 261,818 108,776,236
42 26-Aug-14 122382592 Disetorkan PPH Pasal 22 Belanja Cetak 43,200 108,733,036
43 26-Aug-14 122382596 Disetorkan PPN Belanja Desboard Pusling 163,636 108,569,400
Jumlah bulan ini 189,934,293 175,919,193 14,015,100
Jumlah sampai dengan bulan ini 568,020,993 459,451,593 108,569,400
Kas di Bendahara JKN : Rp. 108,569,400
Terbilang : ( Seratus Delapan Juta Lima Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Rupiah)
Terdiri dari :
a. Tunai : Rp. 42,133,040
b. Saldo Bank : Rp. 66,436,360
c. Surat Berharga : Rp. 0
Mengetahui : Girijaya, 30 Agustus 2014
Kepala FKTP Puskesmas Girijaya Bendahara Dana Kapitasi JKN
Kecamatan Nagrak FKTP Puskesmas Girijaya

ADE RAHMAN, SKM ASEP SAMSULOH


NIP. 19681108 199103 1 001 NIP. 19680617 199103 1 010
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK KABUPATEN SUKABUMI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk Bulan : Agustus 2014 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI SELISIH/
NO URAIAN
ANGGARAN S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI KURANG

S/D Bulan lalu - - - - -


PENDAPATAN
1 Kapitasi JKN Rp. 930,238,000 Rp. 236,320,500 Rp. 106,825,940 Rp. 343,146,440 Rp. 587,091,560
Jumlah Rp. 930,238,000 Rp. 236,320,500 Rp. 106,825,940 Rp. 343,146,440 Rp. 587,091,560

S/D Bulan lalu - - - -


BELANJA
1 Belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp. 3,176,000 Rp. 0 Rp. 3,176,000 Rp. 3,176,000 Rp. 0
2 Belanja Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp. 2,652,000 Rp. 0 Rp. 2,652,000 Rp. 2,652,000 Rp. 0
3 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas Rp. 4,961,000 Rp. 0 Rp. 995,500 Rp. 995,500 Rp. 3,965,500
4 Belanja Oksigen (O2) Rp. 600,000 Rp. 0 Rp. 150,000 Rp. 150,000 Rp. 450,000
5 Belanja Obat-Obatan Rp. 63,007,200 Rp. 0 Rp. 14,131,600 Rp. 14,131,600 Rp. 48,875,600
6 Belanja Alat Kesehatan Rp. 63,007,200 Rp. 0 Rp. 15,400,000 Rp. 15,400,000 Rp. 47,607,200
7 Belanja Bahan Habis Pakai Medik Rp. 63,007,200 Rp. 0 Rp. 12,601,440 Rp. 12,601,440 Rp. 50,405,760
8 Belanja Jasa Transaksi Keuangan Rp. 400,000 Rp. 0 Rp. 200,000 Rp. 200,000 Rp. 200,000
9 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp. 378,043,200 Rp. 141,766,200 Rp. 47,255,400 Rp. 189,021,600 Rp. 189,021,600
10 Belanja Penggantian Suku Cadang Pusling Rp. 6,900,000 Rp. 0 Rp. 5,940,000 Rp. 5,940,000 Rp. 960,000
11 Belanja Cetak Rp. 2,880,000 Rp. 0 Rp. 2,880,000 Rp. 2,880,000 Rp. 0
12 Belanja Pengadaan Rp. 120,000 Rp. 0 Rp. 24,000 Rp. 24,000 Rp. 96,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp. 5,760,000 Rp. 0 Rp. 1,170,000 Rp. 1,170,000 Rp. 4,590,000
14 Belanja Pemeliharaan Komputer Rp. 250,000 Rp. 0 Rp. 250,000 Rp. 250,000 Rp. 0
15 Belanja Modal Pengadaan Komputer/PC Rp. 9,808,200 Rp. 0 Rp. 0 Rp. 0 Rp. 9,808,200
16 Belanja Modal Pengadaan Komputer Laptop Rp. 24,000,000 Rp. 0 Rp. 0 Rp. 0 Rp. 24,000,000
17 Belanja Modal Pengadaan Printer Rp. 1,500,000 Rp. 0 Rp. 0 Rp. 0 Rp. 1,500,000
Jumlah Rp. 630,072,000 Rp. 141,766,200 Rp. 106,825,940 Rp. 248,592,140 Rp. 381,479,860

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan peraturan perundang-undangan
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen syah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.


Girijaya, 30 Agustus 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA


KECAMATAN NAGRAK

ADE RAHMAN, SKM


NIP. 19681108 199103 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900 / / PKM_GRJ / VIII / 2014

1. Nama FKTP : Puskesmas Girijaya


2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01.01
3. Nomor/Tgl DPA-SKPD : 1.02.01.26.67.5.2 / Tanggal 30 April 2014
4. Kegiatan : Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Puskesmas Girijaya

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ADE RAHMAN, SKM
NIP : 19681108 199103 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Girijaya

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
langsung oleh FKTP pada Bulan : Agustus 2014 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4.1.4.11.49 Rp. 343,146,440 5.2.26.67.2.01.01 Rp. 3,176,000


5.2.26.67.2.01.05 Rp. 2,652,000
5.2.26.67.2.01.06 Rp. 995,500
5.2.26.67.2.01.09 Rp. 150,000
5.2.26.67.2.02.04 Rp.
5.2.26.67.2.02.24 Rp.
5.2.26.67.2.03.09 Rp. 200,000
5.2.26.67.2.03.19 Rp. 47,255,400
5.2.26.67.2.05.02 Rp. 5,940,000
5.2.26.67.2.06.01 Rp. 2,880,000
5.2.26.67.2.06.02 Rp. 24,000
5.2.26.67.2.15.01 Rp. 1,170,000
5.2.26.67.2.20.28 Rp. 250,000
5.2.26.67.3.12.02 Rp. 0
5.2.26.67.3.12.03 Rp. 0
5.2.26.67.3.12.04 Rp. 0
Jumlah Pendapatan Rp. 343,146,440 Jumlah Belanja Rp. 64,692,900

Bukti-Bukti pendapatan dan / atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan sebenarnya.

Girijaya, 30 Agustus 2014


KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK

ADE RAHMAN, SKM


NIP. 19681108 199103 1 001