..................................

, 01 Februari 2020
Perihal : Permohonan Pindah Tugas
Mutasi Wilayah Kerja Kepada
Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Di -
..................................

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat / Gol :
Unit Kerja :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya Bapak dapat melepas
kepindahan saya dari Kelurahan Patunas Kabupaten Tanjung Jabung Barat ke satu
instansi yang ada di Kabupaten Tebo, dengan alasan sebagai berikut :

1. Ingin berkumpul dengan keluarga ( Istri dan Anak)

2. Merawat Orang Tua yang sudah lanjut usia

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi Menerima dari Pemerintah Kabupaten .............................

2. Photo Copy SK CPNS

3. Photo Copy SK PNS

4. Photo Copy SK Terakhir

5. Photo Copy SK

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, semoga Bapak dapat mengabulkannya
dan atas perhatiannya Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

...............................

NIP...........................