ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny.

DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

DI RUANG ANYELIR (PICU/NICU)

RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Guna Memenuhi Tugas Keperawatan Anak

Di SusunOleh
Nuryana Rohmah

62019040049

PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019/2020
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

A. PENGKAJIAN
DATA BAYI
Nama : Bayi Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Kawak, Rt 16/7 Pakis Aji. Jepara
Tempat/tgl lahir : Jepara, 17 januari 2020
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Nama ayah/ibu : Ny. J/ Tn.I
Pendidikan ayah : SMP/SEDERAJAT
Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Pendidikan ibu : SMA/SEDERAJAT
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Diagnosa : BBLR

B. RIWAYAT BAYI
Apgar Score : 1menit pertama : skore 4, 5 menit kedua skore 6, 10 menit ketiga skore 8
Usia gestasi: 29 minggu 5 hari
Berat badan: 1.155 gr
Lingkar kepala : 25 cm
Lingkar dada : 25 cm
Panjang badan : 37 cm
Komplikasi persalinan : -
 C. RIWAYAT IBU
Usia Gravida Partus Abortus
23 tahun 1 2 0

Jenis persalinan :
 Pervaginam ( √ )
 Sectio caesarea( - ) alasan:......................................
Komplikasi Kehamilan : Tidak ada ( √ ) Ada (- )
 Ruptur plasenta/plasenta previa ( - )
 Preeklamsia ( - )
 Suspect Sepsis (- )
 Persalinan prematur/postmatus ( - )
 Masalah lain :.................................................
Perawatan antenatal ( √ )

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Reflek
Moro ( √ ) menghisap ( −¿ ) kuat ( √ ) lemah
Menggenggam ( −¿ ) kuat ( √ ) lemah

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( - ) tenang ( √ )
letargi ( √ ) kejang ( - )
b. Menangis keras ( - ) melengking ( - )
lemah ( √ ) sulit menangis ( - )

3. Kepala/leher
a. fontanel anetrior :
lunak ( √ ) tegas ( - ) datar ( - ) menonjol ( - ) cekung (- )
 b. Sutura sagitalis :
tepat ( −¿ ) menjauh ( - ) terpisah ( √ ) tumpang tindih ( - )
c. Gambaran wajah :
simetris ( √ ) asimetris ( - )
d. Molding ( √ )
Caput succedanium ( - )
Cephalhematom ( - )

4. Mata
Bersih ( √ ) sekresi ( - )
Jarak interkantus : normal Sklera :anikterik

5. THT
a. Telinga : normal ( √ ) abnormal (- )
b. Hidung : simetris ( √ ) asimetris ( - )
Sekresi ( - ) napas cuping hidug ( - )

6. Wajah
a. Bibir sumbing (- )
b. Sumbing palatum ( - )
7. Abdomen
a. Lunak ( √ ) tegas ( - ) datar ( - ) kembung ( - )
b. Lingkar perut : 28 cm
c. Liver :teraba ( √ ) kurang dari 2 cm ( - )
lebih dari 2 cm ( - ) Tidak teraba ( - )

8. Toraks
a. Simetris ( √ )
b. Retraksi derajad 0 ( - ) derajad 1 (
√ ) derajad 2 ( - )
c. Klavikula normal ( - ) abnormal ( - )

9. Paru-paru
 a. Suara napas kanan kiri sama ( √ ) tidak sama (
- )
b. Suara napas bersih ( - ) ronch ( - )
sekresi (- ) Wheezing ( - ) vesikuler ( √ )
c. Respirasi spontan ( √ ) tidak spontan (
- )
Alat bantu pernapasan: ( - ) Oxihood
( - ) Nasal kanul
( √ ) O2 inkubator
konsentrasi O2 : 2 lt/menit.

10. Jantung
a. Bunyi Normal Synus Rhythm ( NSR) ( √ )
b. Mur mur ( - )
lokasi :...............................
c. Waktu pengisian kapiler :...................................
d. Denyut nadi : 124 x/mnt

Nadi perifir Keras Lemah Tidak ada

√ Brakhial kanan

√ Brakhial kuru

√ Femoral kanan

√ Femoral kiri

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas :
( √ )ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas atas : normal ( √ )
abnormal ( - ) sebutkan:.........................
c. Ekstremitas bawah : normal ( √ )
abnormal ( - ) sebutkan:.........................
 d. Panggul : normal ( √ ) abnormal ( -)
sebutkan:.........................
12. Umbilikus : normal ( √ ) abnormal ( - )
Inflamasi ( - ) drainase ( - )

13. Genital: Perempuan normal ( √ ) laki-laki normal ( −¿ )

Abnormal ( - ) sebutkan: .......................

14. Anus : Paten ( √ ) Imperforata ( - )

15. Spina : Normal ( √ ) Abnormal ( - )
sebutkan :.....................
16. Kulit
a. warna pink ( - ) pucat ( √ ) jaundice
( - )
sianosis pada : kuku ( - ) sikumoral ( - ) periorbital ( - )
seluruh tubuh ( - )
b. kemerahan ( rash ) :( √ )
c. tanda lahir :( - )
sebutkan :.......................................
d. turgor kulit: elastis ( √ ) tidak elastis ( - ) edema
( - )
e. lanugo ( √ )
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangatan radian ( - ) pengaturan suhu ( - ) Inkubator ( √ ) suhu
ruang( - ) Boks terbuka ( - )
b. Suhu kulit :3 8 ℃
RIWAYAT SOSIAL

a. Struktur keluarga ( genogram tiga generasi )

Keterangan:
1. : Laki-laki
2. : Perempuan
3. : Klien
4. : Meninggal
5. : Tinggal dalam satu rumah

b. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :Ibu klien mengatakan pernah melahirkan, ibu
klien sangat menjaga kehamilannya dan sering memeriksakan kehamilannya pada bidan.
c. Budaya : Jawa
d. Suku : Jawa
e. Agama : Islam
f. Bahasa utama : bahasa Jawa
g. Perencanaan makanan bayi : ASI
h. Masalah sosial yang penting : -
i. Hubungan orang tua dan bayi : Ibu
 IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ √ Menyentuh
√ Memeluk -
√ Berbicara -
√ √ Berkunjung
- Memanggil nama -
√ √ Kontak nama

j. Orang terdekat yang dapat dihubungi : orang tua

k. Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( √ ) tidak ( - )
Berespon :....................................................................
l. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( √ ) tidak ( - )
Bersepon : ……………………………………………

RIWAYAT ANAK LAIN :

Pasien baru memiliki anak pertama kalinya

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM

LABORATORIUM
Tanggal 26 januari 2020

Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai NormalPerempuan

Haemoglobin 17.9 gr % 12 – 16
Leucoyt 11.100 mm3 4000 – 10000
Trombocyt 287.000 mm3 150000 – 400000
Hematokrit 49,9 % 37 – 43
GDS 86 Mg% 80-150

PHOTO BABY GRAM

Kesan : Neonatal Pneumoonia

B. ANALISA DATA

NO TANDA DAN GEJALA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : tidak dapat dikaji Ketidak efektifan Ketidak seimbangan
DO : S 383 RR : 45x/menit, N: 144x/mnt pola nafas suplai dan

Spo2 : 98%, terpasang O2 kanul, kebutuhan oksigen

inkubator, retraksi dada (+),

EWSS ( )
Ku : lemah

2. DS : - Hipertermi kegagalan
DO : S 383 RR : 45x/menit, N:144x/mnt
mempertahankan
Spo2 : 98%, terpasang O2 kanul, suhu tubuh
inkubator, retraksi dada (+),
EWSS 0 (hijau)
Ku : lemah

3. DS : - Nutrisi kurang dari Faktor biologis

DO :
kebutuhan tubuh (imaturitas)
A : - BB : 1.155
- PB : 37
- LK : 24
- LD : 25 cm
B : tanggal 26-1-2020
- Hb : 17,9
- Hematokrit : 49,9
- Trombosit : 287.000
- Leukosit : 11.101
C : - reflek menghisap lemah
- Reflek menggenggam
lemah
- Turgor kulit sedang
- Mukosa kering
- Crt 3 detik
D : Terpasang selang OGT
 C. MASALAH KEPERAWATAN ( SESUAI DENGAN PRIORITAS)
No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Tgl/jam Paraf
ditemukan teratasi
1. Senin, 28 Ketidakefektifan pola nafas Belum teratasi
januari 2020 b.d ketidakseimbangan suplai
Jam 19.10 dan kebutuhan oksigen

2. Senin, 28 Hipertermi Belum teratasi

januari
2020
Jam 19.15
3. Senin, 28 Nutrisi kurang dari kebutuhan Belum teratasi
januari tubuh

2020
Jam 19.15

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN.

No Dx keperawatan Tujuan, kriteria Intervensi Rasional tindakan Paraf
evaluasi keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelahdilakuka 1. Pantautingkat 1. Membantudalam
pola nafas b.d ntindakankeper pernapasa, membedakanperio
ketidakseimban awatan kedalaman, deperputaran
gan suplai dan selama 3x24 dankemudaha pernapasan normal
kebutuhan jam, nbernafas. dariserangan
2. Perhatikanpol
oksigen diharapkanpasie apnetiksejati,
anafasklien.
n terutamaseringterj
3. Berikanterapi
mampu adi
oksigenasi
1. Status
padagestasimingg
(Atur
Pernapasan:
u ke-30
peralatanoksi
Kepatenanjalan 2. Mengetahuijikater
genasi,
napas. dapat
2. Status monitor
tanda-tanda yang
Pernapasan: aliran
menyebabkan
Ventilasi. oksigen,
dispneu.
3. Status tanda-
pertahankanp 3. Perbaikankadaroks
tanda vital.
osisipasien). igendan
Dengankriteriah
karbondioksidadap
asil:
atmeningkatkan
a. Menunjukkan
38
polapernapas
an yang
mendukungh
asil gas
darahdalam
parameter
ataukisaran
normal.
b. Pasienbernafa
sdengan
nyaman.
c. Mengidentifi
kasidanmeng
 hindari
faktor-
faktorspesifik
yang dapat
memperburuk
polanafas.

2. Hipertermi b.d Setelahdilakukantin 1. Monitor 1. Untuk

kegagalan dakankeperawatans suhu bayi memantau
mempertahanka elama 3x24 jam, tiap 2 jam peningkatan/
2. Monitor
n suhu tubuh suhu bayi stabil, penurunan suhu
warna dan
dengan criteria tubuh.
suhu kulit 2. Untuk
hasil :
3. Kolabora
mengetahui adanya
1. t: 36,5-
si pengaturan
dehidrasi
37,50C
suhu 3. Untuk
2. Akralhangat
inkubator.Atu memenuhi
.
r suhu kebutuhan suhu
inkubator. yang sesuai.

3 Nutrisi kurang Setelah dilakukan 1.Perhatikan 1. sebagai langkah

dari kebutuhan tindakan gejala awal pengkajian untuk
tubuh b.d keperawatan selama kekurangan gizi melaksanakan
imaturitas 3x24 jam termasuk intervensi selanjutnya.
didapatkan kriteria perawakan
2.Mengidentifikasikan
hasil : pendek, lengan
1. Berat badan kurus dan kaki adanya resiko derajat
bertambah. 2. Perhatikan dan resiko terhadap
2. Berat badan
adanya pola pertumbuhan.
dalam kisaran
penurunan berat Bayi SGA (Baby
normal untuk
badan. smallfor gestational
tinggi dan usia.
3. Kaji kulit age) dengan kelebihan
3. Mengenali
apakah kering, cairan ekstrasel yang
faktor yang
monitor turgor kemungkinan
berkontribusi
kulit dan kehilangan 15% BB
terhadap berat
perubahan lahir. Bayi SGA (Baby
badan dibawah
pigmentasi. small for gestational
normal.
4. Mengidentifikas 4. Berikan age) mungkin telah
i kebutuhan makanan yang mengalami penurunan
gizi. terpilih. (sudah berat badan dalam
5. Bebas dari
dikonsultasikan uterus atau mengalami
kekurangan gizi.
dengan ahli gizi). penurunan simpanan
5. Monitor kalori lemak atau glikogen
dan intake
3. untuk mengetahui
nutrisi.
adanya tanda-tanda
dehidrasi.

4. membantu dalam
rencana diet untuk
memenuhi kebutuhan
individual

5. mengawasi
masukan nutrisi dan
kalori dalam tubuh
 E. PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. ImplementasiKeperawatan
No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
1. I Senin, 27 januari 1. Memantautingk 1. DS : -
DO : terpasang
2020 atpernapasan,
o2 kanul nassal,
Jam 19.00 kedalaman,
selang ogt, dan
dankemudahanb
infus d10%
ernafas.
2. Memperhatikan 20tpm
HR : 146
polanafasklien.
19.15 t: 383
3. Memberikantera
RR : 50
pioksigenasi SPO2 : 97
19.43 2. DS : -
DO : terpasang
O2 1 lpm RR :
43
3. DO : -
DS : terpasang
O2, 1 lpm RR:43
SPO2 : 97%
DS : -
DO : terpasang
o2 kanul nassal,
selang ogt, dan
infus d10%
Memantau TTV
2. 2 16.15 20tpm
HR : 146
t: 383
RR : 43
SPO2 : 97
DS : -
DO :
A : - BB : 1.155
- PB : 37
- LK : 24
- LD : 25
 cm
B : tanggal 26-1-
2020
Memonitor abcd
- Hb : 17,9
3. 3 16.45 - Hematokri
t : 49,9
- Trombosit
: 287.000
- Leukosit :
11.101
C : - reflek
menghisap lemah
- Reflek
menggeng
gam lemah
- Turgor
kulit
sedang
- Mukosa
kering
- Crt 3 detik
D :Terpasang
selang OGT

DS : -
DO : pasien terlihat
tenang,asi 5cc
masuk melalui ogt

Memberikan asi
melalui selag ogt

2 I,2 Selasa, 28 januari 1. Memperhatikan 1. DS : -

DO : terpasang,
2020 polanafasklien.
2. Memberikantera selang ogt, dan
Jam 21.17
pioksigenasi infus d10%
20tpm
 21.36 RR : 46
SPO2 : 98
DO : -
21.45 DS :
terpasangselang
ogt, dan infus
d10% 20tpm
RR : 46
SPO2 : 98
DS : -
DO : HR : 136
t: 378
RR : 42
SPO2 : 98
3. Memantau TTV

DS : -
DO : RR: 46
SPO2 : 98
DO : -
DS : terpasang,
selang ogt, dan
1.Memantautingkat
3. 1,2,3 Rabu, 29 januari infus d10%
pernapasan,
2020 20tpm
kedalaman, RR:46
Jam 21.20
SPO2 : 98
dankemudahanbern
afas.
DS : - terpasang
2.
selang ogt, dan
Memperhatikanpola
infus d10%
nafasklien.
20tpm
DO : HR : 136
t: 386
RR : 42
SPO2 : 98
3.Memantau TTV DS : - terpasang
selang ogt, dan
infus d10%
 20tpm
DO : HR : 136
t: 386
RR : 42
SPO2 : 98
A : - BB : 1.050
- PB : 37
- LK : 24
- LD : 25
cm
B : tanggal 26-1-
2020
- Hb : 17,9
- Hematokri
t : 49,9
- Trombosit
: 287.000
- Leukosit :
11.101
C : - reflek
menghisap lemah
- Reflek
menggeng
gam lemah
- Turgor
kulit
sedang
- Mukosa
kering
- Crt 3 detik
D :Terpasang
selang ogt

DS:
DO : pasien tenang
asi 7,5 cc masuk
 -memberikan asi
melalui selang ogt

1. Medical Management
a. O2 Therapy
Medical Tanggal Penjelasan Indikasi Respon
Management Therapy secara umum Dan tujuan Pasien
O2 Senin, 27 Terpasang Mengurangi sesak Pernapasan
januari 2020 bantuan nafas nafas pasien
Jam 21.17 oksigenasi 1 liter menjadi
normal, RR
32, SPO2: 97

Tanggung jawab perawat: (sebelum, selama dan sesudah)

Sebelum melaksanakan tindakan, perawat berkolaborasi dengan dokter, setelah mendapatkan
pendelegasian perawat memasang dan mengatur aliranoksigen. Sesudah tindakan perawat
mengevaluasi respon pasien, status cairan elektrolit dan oksigenasi pasien.

b. Obat-obatan

Namaobat Tgltera Cara, Cara kerja obat, fungsi dan klasifikasi Respon pasien
pi dosis,
frekwe
nsi
 Selasa, 1mg/8ja DS : -
Aminophy m Cara kerja obat :
29 DO: pasien
line januari Aminophylin, sebagai bronkodilator, memiliki tampak tenang
2020 2 mekanisme aksiutama di paru yaitu dengan
cara relaksasi otot polos dan menekan
Jam
stimulan yang terdapat pada jalan nafas
21.17 (suppression of airway stimuli). Mekanisme
aksi yang utama belum diketahui secara pasti.

Kegunaan obat :

Penggunaan obat: sesuai yang dianjurkan

doker; dapat diminum pada saat perut kosong
atau bersamama kanan.

Bila diminum pada saat perut kosong, maka

seterusnya diminum pada saat perut kosong,
bila diminum bersama makanan maka
seterusnya diminum bersama makanan. Bila
lupa minum obat: Gunakan secepatnya pada
saat ingat. Bila saat ingat, sudah hamper
waktunya untuk minum dosis berikutnya,
maka tidak perlu minum dosis sebelumnya,
cukup minum dosis berikutnya. Jangan
mendobel dosis.
 Cara kerja : DS:-
Domperid 0,5cc/ DO:
one 8jam pasien tampak
tenang

Fungsi :

Cara kerja : DS:-

Interlac 0,5cc/ DO: pasien
drop 5 8jam tampak tenang
tts/mg

Fungsi :

Tanggung jawab perawat: (sebelum, selama dan sesudah)

 c. Diet
Jenisdi Tanggaltera Penjelasanum Indikasi dan tujuan Makananspesi Responkli
et pi um fik en
ASI Selasa, 29 Diberikan Indikasi :bayi baru - Tidak
7,5 cc/ januari ASI dengan lahirhanya ASI saja. muntah
3jam 2020 sonde 7,5 cc/3 Tujuanuntuk
Jam 21.17 jam mencukupikebutuhannut
risi.

Tanggung jawab perawat: (sebelum, selama dan sesudah)

d. Aktivitas dan latihan

Jenisaktivitas/latihan Tglterapi Penjelasanumum Indikasi Responklien
dan tujuan
Tidak ada - - - -

F. EVALUASI
No Tgl/jam DxKeperawatan Perkembangan Paraf
1. Senin, 27 I,2,3 S : pasien tidak dapat dikaji
januari O : KU lemah, pasien mulaiaktif,
2020 terpasang kanul nassal 1 lpm,
Jam 20.00 terpasang ogt, retraksi (+), muntah
–, sonde masuk 5cc/3jam
HR : 146
t: 383
RR : 50
SPO2 : 97
A : - BB : 1.155
- PB : 37
- LK : 24
- LD : 25 cm
B : tanggal 26-1-2020
- Hb : 17,9
- Hematokrit : 49,9
 - Trombosit : 287.000
- Leukosit : 11.101
C : - reflek menghisap lemah
- Reflek menggenggam
lemah
- Turgor kulit sedang
- Mukosa kering
- Crt 3 detik
D : Terpasang selang OGT
A : masalah belum tertatasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum
- Sonde 5-cc/3jam
- O2 nassal rencana aff
- Monitor keadaan umum
- Monitor warna kulit
- Kolaborasi pengaturan suhu
inkubator
- Perhatikan adanya
penurunan berat badan
- Kaji kulit apakah kering,
monitor turgor kulit dan
perubahan pigmentasi
- Berikan makanan yang
terpilih. (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi).
- Monitor kalori dan intake
nutrisi.

S : pasien tidak dapat dikaji

O : KU lemah, pasien tampak
sesak nafas, pasien mulaiaktif,
terpasang ogt, retraksi (+), muntah
–, hipertermi berkurang, sonde
masuk 5cc/3jam
Selasa, 28 1,2
HR : 146
 januari t: 376
RR : 43
2020
SPO2 : 97
Jam 06.00
A : masalah belum tertatasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum
- Sonde 5 /3jam
- Monitor keadaan umum
- Monitor warna kulit
- Kolaborasi pengaturan suhu
inkubator

S : pasien tidak dapat dikaji

O : KU lemah, pasien tampak
sesak nafas, pasien mulaiaktif,
terpasang ogt, retraksi (+), muntah
–, sode masuk 7,5 cc suhu
HR : 146
t: 387
RR : 43
SPO2 : 97
: - BB : 1.050
Rabu, 29 1,2,3
- PB : 37
januari - LK : 24
- LD : 25 cm
2020
B : tanggal 26-1-2020
Jam 06.00 - Hb : 17,9
- Hematokrit : 49,9
- Trombosit : 287.000
- Leukosit : 11.101
C : - reflek menghisap lemah
- Reflek menggenggam
lemah
- Turgor kulit sedang
- Mukosa kering
- Crt 3 detik
D : Terpasang selang OGT
A : masalah belum tertatasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum
- Sonde 5-cc/3jam
- Monitor keadaan umum
- Monitor warna kulit
- Kolaborasi pengaturan suhu
inkubator
- Perhatikan adanya
penurunan berat badan
- Kaji kulit apakah kering,
monitor turgor kulit dan
perubahan pigmentasi
- Berikan makanan yang
terpilih. (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi).
- Monitor kalori dan intake
nutrisi.