LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

N A M A :Anik Suryati BULAN : JULI 2018

N I P . : 19680330 198812 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMA
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata TK I, III/d SRAGEN
J A B A T A N : Perawat Penyelia PROPINSI : JAWA TENGAH

N0 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 Diagnosis keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Manajemen nyeri pada setiap kondisi
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
4 terampilan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu

6 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8 Memberikan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
JUMLAH

III PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH

IV PENGABDIAN MASYARAKAT
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
 Melakukan supervisi lapangan

JUMLAH

2 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengikuti Seminar / Lokakarya
Menjadi anggota PPNI 1
JUMLAH
JUMLAH
Mengetahui, Pegawai Yang bersangkutan
Kepala UPTD Puskesmas Kalijambe

dr. Lukman Hakim Anik Suryati

NIP. 19770527 200604 1 007 NIP. 19680330 198812 2 002
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE

JAWA TENGAH

HAK A.K
JML A.K
80% 100%

0 0.12 0

10 0.05 0.5
0 0.18 0

9 0.12 1.08

0 0.24 0
0 0.17 0
0 0.24 0
0 0.5 0
0 0
0 0.12 0
0 1.58
0
0 0 0
0 0 0
0
0 0 0
0 0.25 0
0.25
 0.025

0 0
0
0
0 1 0
1 0.75 0.75
0.75
20 2.33
Yang bersangkutan

nik Suryati
0330 198812 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

N A N A M A :Anik Suryati BULAN : AGUSTUS 2018

N I PN I P . : 19680330 198812 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS
PANGKPANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata TK I, III/d SRAGEN
J A BJ A B A T A N : Perawat Penyelia PROPINSI : JAWA TENGAH

N0 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Diagnosis
1 keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Manajemen nyeri pada setiap kondisi
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap terampilan
4 tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1
5 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu
6 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8 Memberikan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
JUMLAH

III PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH

IV PENGABDIAN MASYARAKAT
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
Melakukan supervisi lapangan
 JUMLAH

2 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengikuti Seminar / Lokakarya
Menjadi anggota PPNI
JUMLAH
JUMLAH

Mengetahui, Pegawai Yang bersangkutan

Kepala UPTD Puskesmas Kalijambe

dr. Lukman Hakim Anik Suryati

NIP. 19770527 200604 1 007 NIP. 19680330 198812 2 002
AGUSTUS 2018
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE

JAWA TENGAH

HAK A.K
JML A.K
80% 100%

0 0.12 0

8 0.05 0.4
0 0.18 0

6 0.12 0.72
0 0.24 0
0 0.17 0
0 0.24 0
0 0.5 0
0 0 0
0 0.12 0
0 0 0
0
0 0 0
0 0 0
0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.025 0
 0 0 0
0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
14 1.12

Yang bersangkutan

nik Suryati
0330 198812 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

N A M A :Anik Suryati BULAN : SEPTEMBER 2018

N I P . : 19680330 198812 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata TK I, III/d SRAGEN
J A B A T A N : Perawat Penyelia PROPINSI : JAWA TENGAH

N0 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 Diagnosis keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan 1 1 1 1 1
3 Manajemen nyeri pada setiap kondisi
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
4 terampilan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada
5 individu
6 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8 Memberikan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
JUMLAH
0
III PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH
0
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
 Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH
0
2 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti Seminar / Lokakarya
Menjadi anggota PPNI
JUMLAH
JUMLAH

Mengetahui, Pegawai Yang bersangkutan

Kepala UPTD Puskesmas Kalijambe

dr. Lukman Hakim Anik Suryati

NIP. 19770527 200604 1 007 NIP. 19680330 198812 2 002
SEPTEMBER 2018
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE

JAWA TENGAH

HAK A.K
JML A.K
80% 100%

0 0.12 0

5 0.05 0.25
0 0.18 0

5 0.12 0.6

0 0.24 0
0 0.17 0
0 0.24 0
0 0.5 0
0 0 0
0 0.12 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.25 0
 0 0.025 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
10 0.85

Yang bersangkutan

30 198812 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

N A M A :Anik Suryati BULAN : OKTOBER 2018

N I P . : 19680330 198812 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS K
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata TK I, III/d SRAGEN
J A B A T A N : Perawat Penyelia PROPINSI : JAWA TENGAH

N0 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 Diagnosis keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan 1 1 1 1 1 1
3 Manajemen nyeri pada setiap kondisi
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
4 terampilan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1
5 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu
6 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8 Memberikan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
JUMLAH

III PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH

IV PENGABDIAN MASYARAKAT
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH
 0
2 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti Seminar / Lokakarya
Menjadi anggota PPNI
JUMLAH

JUMLAH

Mengetahui, Pegawai Yang bersangkutan

Kepala UPTD Puskesmas Kalijambe

dr. Lukman Hakim Anik Suryati

NIP. 19770527 200604 1 007 NIP. 19680330 198812 2 002
OKTOBER 2018
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE

JAWA TENGAH

HAK A.K
JML A.K
80% 100%

0 0.12 0

6 0.05 0.3
0 0.18 0

6 0.12 0.72
0 0.24 0
0 0.17 0
0 0.24 0
0 0.5 0
0 0 0
0 0.12 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0

12 1.02

Yang bersangkutan

330 198812 2 002

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

N A M A :Anik Suryati BULAN : NOVEMBER 2018

N I P . : 19680330 198812 2 002 UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata TK I, III/d SRAGEN
J A B A T A N : Perawat Penyelia PROPINSI : JAWA TENGAH

N0 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 Diagnosis keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan 1 1 1 1 1 1
3 Manajemen nyeri pada setiap kondisi
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
4 terampilan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1
5 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu
6 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8 Memberikan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
0 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
0 JUMLAH

III PENGEMBANGAN PROFESI

0 JUMLAH

IV PENGABDIAN MASYARAKAT
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH
0
2 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti Seminar / Lokakarya
Menjadi anggota PPNI
JUMLAH
JUMLAH

Mengetahui, Pegawai Yang bersangkutan

Kepala UPTD Puskesmas Kalijambe

dr. Lukman Hakim Anik Suryati

NIP. 19770527 200604 1 007 NIP. 19680330 198812 2 002
NOVEMBER 2018
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE

JAWA TENGAH

HAK A.K
JML A.K
80% 100%

0 0.12 0

6 0.05 0.3
0 0.18 0

5 0.12 0.6
0 0.24 0
0 0.17 0
0 0.24 0
0 0.5 0
0 0 0
0 0.12 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
11 0.9

Yang bersangkutan

30 198812 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

N A M A :Anik suryati BULAN : DESEM

N I P . : 196803301988122002 UNIT ORGANISASI : UPTD
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata TK I, III/d SRAG
J A B A T A N : Perawat Penyelia PROPINSI : JAWA

N0 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
Diagnosis keperawatan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan 1 1 1 1 1
3 Manajemen nyeri pada setiap kondisi
4 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
terampilan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1
5 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu
6 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8 Memberikan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
JUMLAH

III PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH

IV PENGABDIAN MASYARAKAT
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH
2 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti Seminar / Lokakarya
Menjadi anggota PPNI
JUMLAH
JUMLAH

Mengetahui, Pegawai Yang

Kepala UPTD Puskesmas Kalijambe

dr. Lukman Hakim Anik Su

NIP. 19770527 200604 1 007 NIP. 19680330 1
: DESEMBER 2018
: UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE
SRAGEN
: JAWA TENGAH

HAK A.K
JML A.K
29 30 80% 100%

0 0.12 0

5 0.05 0.25
0 0.18 0

5 0.12 0.6
0 0.24 0
0 0.17 0
0 0.24 0
0 0.5 0
0 0 0
0 0.12 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0

0 0 0
0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0
 0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
10 0.85

Pegawai Yang bersangkutan

Anik Suryati
NIP. 19680330 198812 2 002
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

TAHUN 2018
N A M A : Anik Suryati
N I P . : 19680330 198812 2 002 Unit Organisasi : UPTD PUSKESMAS KALI
J A B A T A N : PERAWAT PENYELIA SRAGEN
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA TK 1, III/b PROPINSI : JAWA TENGAH

NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER I JUMLAH

JUL'18 AGST '18 SEPT'18 OKT'18 NOV'18 DES'18

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti pendidikan Sarjana Keperawatan
B.a. Mengikuti Pendidikan Profesi Ners (berijasah)

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Diagnosis
1 keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan 0.5 0.4 0.25 0.3 0.3 0.25 2
3 Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap terampilan
4 tindakan keperawatan 1.08 0.72 0.6 0.72 0.6 0.6 4.32
5 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu 0 0 0 0 0 0 0
6 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 0 0 0 0 0 0
8 Memberikan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1.58 0 0 0 0 0 1.58

III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
2 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0 0 0 0 0 0 0
Mengikuti Seminar / Lokakarya 0 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota PPNI 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0.75 0 0 0 0 0 0.75
JUMLAH 2.33 1.12 0.85 1.02 0.9 0.85 7.07

Sragen, 31 Desember 2018

Pegawai yang bersangkutan,

Anik Suryati
NIP. 19680330 198812 2 002
UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE

JAWA TENGAH

KET.

40
2.33 1.12 0.85 1.02 0.9 0.85 7.07
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI K
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Lukman Hakim
NIP : 19770527 200604 1 007
Pangkat/Golongan : Penata TK. I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kalijambe
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kalijambe
Menyatakan Bahwa :
Nama : Anik Suryati
NIP : 19680330 198812 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kalijambe

HASIL JML VOL

No BUTIR KEGIATAN
TANGGAL SATUAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 Diagnosis keperawatan Tiindakan 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan Tindakan 40
3 Manajemen nyeri pada setiap kondisi Tindakan 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
4 terampilan tindakan keperawatan Tindakan 36
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada
5 individu 01 JUL'2018 Tindakan 0
6 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok S/D Tindakan 0
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 31 DES '2018 Tindakan 0
8 Memberikan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Tindakan 0
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN Tindakan 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Tindakan 0
JUMLAH 0

III PENGEMBANGAN PROFESI 0

JUMLAH
0 0
IV PENGABDIAN MASYARAKAT Tindakan 0
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Tindakan 0
2 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Tindakan 0
3 Melakukan supervisi lapangan Tindakan 0
JUMLAH 0

2 PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0

Mengikuti Seminar / Lokakarya Kali 0
Menjadi anggota PPNI Kali 0
JUMLAH 0
 JUMLAH

Mengetahu
Kepala UPTD Puskesm

dr. Lukman Ha
NIP. 19770527 200

LAMPIRAN II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI K

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Lukman Hakim
NIP : 19770527 200604 1 007
Pangkat/Golongan : Penata TK. I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kalijambe
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kalijambe
Menyatakan Bahwa :
Nama : Anik Suryati
NIP : 19680330 198812 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kalijambe

HASIL JML VOL

No BUTIR KEGIATAN
TANGGAL SATUAN KEGIATAN
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat Tk.Kota 1 JUL s/d 30 Tiap tahun 1
2 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta DES 18 setiap kali

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahu
Kepala UPTD Puskesm

dr. Lukman Ha
NIP. 19770527 200
AMA MENTERI KESEHATAN
N KEPEGAWAIAN NEGARA
ENKES/SKB/VI/2002
HUN 2002
I 2002

JUMLAH KETERANGAN/
AK BUKTI FISIK P

0 Berkas

2 Berkas
0 Berkas

4.32 Berkas

0 Berkas
0 Berkas
0 Berkas
0 Berkas
0 Berkas
0 Berkas
6.32 Berkas

0
0
0 Berkas
0 Berkas
0 Berkas
0 Berkas
0 Berkas
0 Berkas

0 Berkas
0.75 Berkas
0.75
 7.07

Mengetahui
a UPTD Puskesmas Kalijambe

dr. Lukman Hakim

IP. 19770527 200604 1 007

AMA MENTERI KESEHATAN

N KEPEGAWAIAN NEGARA
ENKES/SKB/VI/2002
HUN 2002
I 2002

JUMLAH KETERANGAN/
AK BUKTI FISIK

0.75 Kartu PPNI

Sertifikat

0.75

Mengetahui
a UPTD Puskesmas Kalijambe

dr. Lukman Hakim

IP. 19770527 200604 1 007
 DAN KEPALA BADAN AMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 615 / MENKES / E / VIII / 1987
NOMOR : 17 / SE / 1987
TANGGAL : 26 AGUSTUS 1987

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWATAN

Nomor : ……………………………………………….

INSTANSI : UPTD PUSKESMAS KALIJAMBE MASA PENILA

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :: Anik Suryati
19680330
2 NIP 198812 2 002
3 No. Seri KARPEG E. 716827
4 Pangkat dan Gologan Ruang / Penata TK I, III/d
Terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2018
5 Tempat dan tanggal lahir 30 Maret 1968
6 Jenis kelamin Perempuan
7 Pendidikan tertinggi Seklah Menengah Keperawatan
8 Jabatan tenaga perawatan / Perawat Penyelia
Terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2012
II UNSUR YANG DINILAI
1 UNSUR UTAMA DARI SUB UNSUR ANGKA KREDIT M
INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar ijazah 25 25
B.a. Mengikuti Pendidikan Profesi Ners (berijasah)
C. Pendidikan dan Latihan dan fungsional memperoleh
Surat Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

JUMLAH 25 25

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Diagnosis
1 keperawatan 0 0.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan 2 2.00
3 Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0.00
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap terampilan
4 tindakan keperawatan 4.32 4.32
5 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu 0 0.00
6 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok 0 0.00
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 0.00
8 Memberikan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0 0.00
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN 0 0.00
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0.00
JUMLAH 265.137 6.32 271.46

III PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH 0 0 0.00

IV PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0.00
2 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0.00
3 Melakukan supervisi lapangan 0 0 0.00
 JUMLAH 0.00 0 0.00

2 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengikuti Seminar / Lokakarya 1 0 1.00
Menjadi anggota PPNI 0 0.75 0.75
JUMLAH PENUNJANG TUGAS PERAWAT 15.65 0.75 16.40
JUMLAH 305.79 7.07 312.86

I LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1 Surat Pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional / teknis Jabatan Fungsional Perawat
2 Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang
Sragen, 31 De

Ani
NIP. 196803
II CATATAN PEJABAT PENGUSUL :
1
2
3
4
Kepala UPTD P

dr. Luk
NIP. 197705
III CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI :
1
2
3
4
Sragen,

………………
NIP.

Sragen,

………………
NIP.
IV CATATAN KETUA TIM PENILAI :
1
2
3
4
Sragen,
Ketua TIM p

………………
NIP.
ERAWATAN

MASA PENILAIAN : JUL-DES 2018

GKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH

7.07
Sragen, 31 Desember 2018

Anik Suryati
NIP. 19680330 198812 2 002

epala UPTD Puskesmas Kalijambe

dr. Lukman Hakim

NIP. 19770527 200604 1 007

Penilai I

……………………………

Penilai II

……………………………
Ketua TIM penilai

……………………………