BIODATA PESERTA

OLIMPIADE SAINS TINGKAT KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA : LAMONGAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
BIDANG/MAPEL : ………………………………….

Diisi dengan huruf KAPITAL

1. Nama Lengkap : NISN :

………………………………………………………………… ….………….

2. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………… Jenis Kelamin : L / P *)

3. Agama : ………………………………………………………………… Kelas : ……….…….

4. Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 SEKARAN

5. Alamat Sekolah : JALAN TELAGA 07 DS. BULUTENGGER KEC. SEKARAN

Kab./Kota : LAMONGAN

Provinsi : JAWA TIMUR

6. Email Sekolah : smanska99@gmail.com

7. Nomor Telepon Sekolah : 0322 - 3383107

8. Nomor Fax Sekolah : -

9. Orangtua
a. Nama ayah : ……………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….

b. Nama ibu : ……………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….

10. Alamat Rumah : ......................................................................................................................

Kab./Kota : LAMONGAN

Provinsi : JAWA TIMUR

11. Nomor Telepon Rumah : …………………………………………………

12. Nomor Ponsel Siswa : …………………………………………………

13. E-mail Siswa : …………………………………………………

14. Nama Gadis Ibu Kandung : ……………………………………………………………………………………………….

LAMONGAN, JANUARI 2019

( ………………………………………… )

*) Coret yang tidak perlu