PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

NAMA PASIEN : _______________________ NO. RM : _______________________

NO. BPJS : _______________________ NAMA KK : _______________________
TANGGAL LAHIR : _______________________ NIK : _______________________
UMUR : _______________________ JENIS KEL : __LK__/__PR____________
PEKERJAAN : _______________________ NO. KK : _______________________
ALAMAT : _______________________ Kawin/Blm Kawin/Janda/Duda :
NO HP : _______________________ Riwayat Alergi :

Pemeriksa
Pelayanan
SUBJEKTIF & OBJEKTIF Assesment PLANNING

Waktu

Nama

Paraf
TGL
(Anamnese & Pem. Fisik ) (Diagnosa) (Penunjang, Terapi, & Edukasi)
Masuk
SUBJEKTIF / ANAMNESE Penunjang :

, : Keluar

Objektif / Pemeriksaan Fisik Tindakan :

TB : cm BB : Kg
TD : mmHg Edukasi :
N : x/mnt 1. p
RR : x/mnt 2.
T : ⁰C 3.

Rujukan Internal Ke Poli : Masuk

Hasil Konsul :
1.
2. Keluar

SUBJEKTIF / ANAMNESE Penunjang : Masuk

Terapi :
Keluar

Objektif / Pemeriksaan Fisik Tindakan :

TB : cm BB : Kg
TD : mmHg Edukasi :
N : x/mnt 1.
RR : x/mnt 2.
T : ⁰C 3.

Rujukan Internal Ke Poli : Masuk

Hasil Konsul :
1.
2. Keluar
 Masuk
SUBJEKTIF / ANAMNESE Penunjang :

Terapi : Keluar

Objektif / Pemeriksaan Fisik Tindakan :

TB : cm BB : Kg
TD : mmHg Edukasi :
N : x/mnt 1.
RR : x/mnt 2.
T : ⁰C 3.

Rujukan Internal Ke Poli : Masuk

Hasil Konsul :
1.
2. Keluar

SUBJEKTIF / ANAMNESE Penunjang : Masuk

Terapi :
Keluar

Objektif / Pemeriksaan Fisik Tindakan :

TB : cm BB : Kg
TD : mmHg Edukasi :
N : x/mnt 1.
RR : x/mnt 2.
T : ⁰C 3.

Rujukan Internal Ke Poli : Masuk

Hasil Konsul :
1.
2. Keluar
 JADWAL PEMELIHARAAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
TAHUN 2018
Ruang : Kartu
Jumlah Rencana Tanggal Paraf
NO Nama Peralatan Merk/Model Ket
Barang Pemeliharaan Pemeliharaan Petugas Service KA.Ruangan
1 Komputer komplek Lenovo 1
2 Print Cannon 1 6 Bulan 1x 26-03-2018 Ganti Ketrik
4 Kipas Angin Panasonik 1

Mengetahui Caleue,
kepala puskesmas indrajaya Pengelola Inventaris

dr.Yuli Zahrina Nursita,Amd.Keb

Nip : 19760722200112203 Nip: 197711262008012001