Formulir 1

LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAKATOBI

PUSKESMAS : TAIPABU
BULAN : Desember
TAHUN : 2019

POSYANDU SASARAN PROGRAM MEMILIKI KMS

No DESA / KEL Anak Balita Anak Balita Jumlah Baduta Jumlah Balita
Bayi (0 - 5 Bln) Bayi (6 - 11 Bln) 0-5 bln 6-59 bln
Yg ada Mela- (12 - 23 Bln) (24 - 59 Bln) 0 - 23 Bln (S) 0 - 59 Bln (S)
por
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

1 TAIPABU 1 1 10 2 12 5 4 9 11 16 27 20 30 50 26 22 48 46 52 98 10 2 12 36 50
2 MAKORO 1 1 3 3 6 5 5 10 8 10 18 27 26 53 16 18 34 43 44 87 3 3 6 40 41
3 BANTE 1 1 3 2 5 1 2 3 2 1 3 14 11 25 6 5 11 20 16 36 3 2 5 17 14

JUMLAH 3 3 16 7 23 11 11 22 21 27 48 61 67 128 48 45 93 109 112 221 16 7 23 93 105

Taipabu, Januari 2020

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taipabu Tenaga Pelaksana Gizi

MARDIATI H. Am.Keb Chalvin Reza Loak.,A.Md.G

NIP :19840721 200904 2 001 NRPK. 21.6.0804006
EMILIKI KMS

JUMLAH
6-59 bln 0 - 59 Bulan
L+P L p L+P
(28) (29) (30) (31)

86 46 52 98
81 43 44 87
31 20 16 36

198 109 112 221

bu, Januari 2020

ga Pelaksana Gizi

vin Reza Loak.,A.Md.Gz

K. 21.6.0804006
Formulir 3
FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN S K D N
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAKATOBI

Puskesmas/Kec. : TAIPABU
Bulan : JANUARI
Tahun : 2020

Jumlah Balita Ditimbang (D) Jumlah balita yg tdk

Jumlah Balita Baru Jumlah
ditimbang bulan lalu
(B) Balita
Nama Jumlah JUMLAH (%) (O)
No 0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln dtimbang
Desa/Kelurahan Balita D/S
0-23 Bulan 0-59 Bulan t'koreksi
L P L+P L P L+P (D')
L P L P L P L P L P L+P L P L+P
(18) =
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 17/3*100 (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)=
17-21-24

1 TAIPABU 98 10 2 4 4 10 14 18 28 24 20 44 42 48 90 91.84 0 0 0 0 0 0 90
2 MAKORO 87 2 3 5 5 8 8 26 25 15 16 31 41 41 82 94.25 2 0 2 0 0 0 80
3 BANTE 36 3 2 1 1 2 1 14 9 6 4 10 20 13 33 91.67 2 0 2 0 0 0 31
4
JUMLAH 221 15 7 10 10 20 23 58 62 45 40 85 103 102 205 92.76 4 0 4 0 0 0 201
 Jumlah Jumlah Jumlah balita
balita balita tidak (%)
naik BB (%)N/D' mempunyai (%)
naik berat 2T/D' KMS K/S
badannya 2 (K)
(N) kali (2T)

(27)= (29)= (31)=

(26) 26/25*100 (28) 28/25*100 (30) 30/3*100

88 97.78 2 2.2222222 98 100

73 91.25 2 2.5 87 100
27 87.10 1 3.2258065 36 100

188 93.53 5 2.4875622 221 100

 tidak hadir posyandu

0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 bulan 0-5 bulan
POSYANDU POSYANDU
L P L P L P L P L
taipabu 0 0 1 0 1 2 2 2 taipabu 10
makoro 1 0 0 0 0 2 1 1 makoro 1
bante 0 0 0 1 0 0 0 2 bante 3
JUMLAH 1 0 1 1 1 4 3 5 JUMLAH 14
SWEEPING DIT
0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 bulan 0-5 bulan
POSYANDU
L P L P L P L P L
taipabu 0 0 0 0 1 0 2 3 10
makoro 1 0 1 1 0 2 4 3 2
bante 0 0 0 0 1 0 1 1 3
JUMLAH 1 0 1 1 2 2 7 7 15

MASUK USIA SASARAN BULAN LALU

6 bulan 12 bulan 24 bulan 60 bulan Bayi (0 - 5 Bln)
POSYANDU
L P L P L P L P POSYANDU L
taipabu 2 2 0 1 0 1 1 1
makoro 2 1 1 1 1 0 1 1 taipabu 12
bante 0 0 0 1 1 0 1 0 makoro 3
JUMLAH 4 3 1 3 2 1 3 2 bante 1

JUMLAH
BARU 16
0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 bulan
POSYANDU
L P L P L P L P
taipabu 0 0 0 0 0 0 0 0
makoro 2 0 0 0 0 0 0 0
bante 2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 4 0 0 0 0 0 0 0
 POSANDU MELAPOR

0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 bulan

P L P L P L P
2 4 4 9 14 16 25
3 4 4 8 6 22 22
2 1 1 1 1 13 8
7 9 9 18 21 51 55 184
DITIMBANG
0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 bulan
P L P L P L P
2 4 4 10 14 18 28 90 205
3 5 5 8 8 26 25 115
2 1 1 2 1 14 9
7 10 10 20 23 58 62 205

SASARAN BULAN LALU

Bayi (0 - 5 Bln) Bayi (6 - 11 Bln) Anak Balita (12 - 23 Bln) Anak Balita(24 - 59 Bln)
P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

4 16 5 5 10 11 17 28 21 31 52
4 7 6 6 12 9 10 19 28 27 55
2 3 1 3 4 3 1 4 15 11 26

10 26 12 14 26 23 28 51 64 69 133
Formulir 2
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAKATOBI

Puskesmas/Kecamatan : TAIPABU
Bulan : JANUARI
Tahun : 2020

Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks PB-TB/U Status Gizi Indeks BB/PB-TB BGM yang baru ditemukan bulan ini
Jumlah
Jumlah Balita
Nama 0 - 23 Bulan 24-59 Bulan 0-59 Bulan
No sasaran diukur
Desa/Kelurahan Balita Antropo Gizi Gizi Gizi Baik Gizi Sangat Normal Sangat
Pendek Pendek Kurus Normal Gemuk
metri Buruk Kurang Lebih Kurus
L P L+P L P L+P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 TAIPABU 98 90 2 5 83 0 1 1 88 1 4 85 0 0 0 0 1 0 1 1 0
2 MAKORO 87 82 2 9 71 0 5 1 76 0 4 78 0 0 0 0 2 2 4 2 1
3 BANTE 36 33 1 3 29 0 0 3 30 0 2 31 0 0 0 0 0 1 1 0 1

JUMLAH 221 205 5 17 183 0 6 5 194 1 10 194 0 0 0 0 3 3 6 3 2

 Pemberian PMT Balita

9 Bulan Balita % Balita

Jml. Kurus Kurus
Balita dapat dapat
L + P kurus PMT PMT

(24) (25) (26) (27)

1 4 4 100
3 4 4 100
1 2 2 100

5 10 10 100
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Puskesmas : TAIPABU
Bulan : JANUARI
Tahun : 2020

FEBRUARI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No POSYANDU Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih
bulan bayi % bayi % bayi % bayi % bayi
ASI ASI ASI ASI ASI
direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17)
) ) 100) 100)
1 TAIPABU 12 - - #DIV/0! 2.00 - - 2 2 100.00 4.00 4.00 100.00 3 3
2 MAKORO 6 2 2 100.00 2.00 2.00 100.00 - - #DIV/0! 2.00 2.00 100.00 - -
3 BANTE 5 2 2 100.00 - - #DIV/0! 2 2 100.00 - - #DIV/0! 1 -

Jumlah 23 4 4 100.00 4 2 50.00 4 4 100.00 6 6 100.00 4 3

ulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih
% bayi % bayi %
ASI ASI
direcall direcall
Eksklusif Eksklusif

(18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*

100) 100) 100)
100.00 1.00 1.00 100.00 12 10 83.33
#DIV/0! - - #DIV/0! 6 6 100.00
- - - #DIV/0! 5 4 80.00

75.00 1 1 100.00 23 20 86.96

Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Kabupaten/Kota : WAKATOBI
Tahun : 2020

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

Jumlah
Jumlah bayi Jumlah
No POSYANDU sasaran bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi
Bayi ASI % bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur
umur 6 bulan Eksklusif umur 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan

(1) (2) (3) (22) (23) (24=23/22*10 (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34)
0) 100) 100) 100)
1 TAIPABU 21 12 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0!
2 MAKORO 16 6 2 33.33 #DIV/0! 3 - - #DIV/0!
3 BANTE 8 4 2 50.00 #DIV/0! 1 - - #DIV/0!
Jumlah 45 22 4 18.18 - - #DIV/0! 4 - - - - #DIV/0! -
 MEI JUNI

Jumlah Jumlah Jumlah

bayi ASI % bayi umur bayi ASI %
Eksklusif 6 bulan Eksklusif

(35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37*

100) 100)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi SULAWESI TENGGARA

Kabupaten/Kota WAKATOBI
Tahun 2020
BALITA GIZI BURUK BERDASARKAN BB/PB-TB (< -3 SD )

KASUS DITEMUKAN KASUS DIRAWAT

Kode POSYANDU
Jumlah Kasus Balita Gizi
buruk BULAN LALU Jumlah Kasus Balita Gizi Total kasus Jumlah Kasus Gizi Buruk, Total Kasus Gizi Buruk, persentase mendapat
buruk ditemukan bulan ini (kumulatif sampai bulan ini) mendapat perawatan mendapat perawatan perawatan
pertama kali di bulan ini (kumulatif sampai bulan ini)

L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

(1) (2) (3) (4) (5) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1
2 TAIPABU - - - 1 1 2 1 1 2 1 - 1 1 - 1 1 - 1
3 MAKORO - - - 1 1 2 1 1 2 2 1 3 2 1 3 2 1 3
4 BANTE - - - - 1 1 - 1 1 - 1 1 - 1 1 - 1 1
JUMLAH - - - 2 3 5 2 3 5 3 2 5 3 2 5 3 2 5
 HASIL

Jumlah kasus membaik di Jumlah kasus SEMBUH Jumlah kasus meninggal

bulan ini bulan ini dibulan ini

L P JML L P JML L P JML

(18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)

- - - - - - - - -
3 3 6 3 3 6 - - -
1 2 3 1 2 3 - - -
4 9 4 9 - -
 LAPORAN KASUS BALITA STUNTING BERDASARKAN INDIKATOR PB/U ATAU TB/U
PUSKESMAS TAIPABU

Bulan : JANUARI

NAMA ORTU
TANGGAL TANGGAL UMUR BB PB/TB
NO NAMA ANAK J/K ALAMAT
PENIMBANGAN LAHIR (bln) AYAH IBU (kg) (cm)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1/16/2020 ARFAN L 1/30/2016 47 TAIPABU UMAR ASNI 10 80
2 1/16/2020 FINO APRIANTO L 4/20/2017 32 TAIPABU ASKAR TINI 10 83
3 1/17/2020 NUR QAMAR AZZATI P 2/6/2017 34 MAKORO SAFRUDIN SARNIA 10 81
4 1/17/2020 AFRAN L 5/16/2017 31 MAKORO TAHIR HALISA 9.9 82.2
5 1/17/2020 ARSAN L 3/17/2018 21 MAKORO ARIAWAN EBA 9.2 76
6 1/17/2020 NAYLA NESYA P 1/27/2019 11 MAKORO RUDIANTO SURIANI 6.9 65
7 1/17/2020 RISNAL NUR L 5/7/2016 44 MAKORO SUTRISNO AMSIA 10.3 89.5
8 1/17/2020 AYRA JH P 5/2/2018 19 MAKORO HAMIRUDIN JUMRAH 7.3 70.5
9 1/18/2020 NUR AFIFAH P 5/30/2015 56 BANTE HUSNI ETI 12 93.2
10 1/18/2020 WA ODE AZIAH P 10/20/2015 51 BANTE LD AZNANI MARFIATI 10.7 92.8
11 1/18/2020 SAFRIN L 8/3/2016 41 BANTE ALU SAFIANA 12.9 88.5

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taipabu

MARDIATI H. Am.Keb
NIP :19840721 200904 2 001
ATAU TB/U

PB/U atau TB/U KATEGORI

S.
(Z SCORE) PENDEK
PENDEK
12 13 14
> -3 YA
-3 YA
-3.72 YA
-3.72 YA
-2.33 YA
-20 YA
>-3 YA
-25 YA
<-3 YA
-3 YA
<-3 YA

Taipabu, JANUARI 2020

Tenaga Pelaksana Gizi

CHALVIN REZA LOAK.,A.Md.Gz

NRPK. 21.6,0804006
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Januari Februari Maret Juml. TW 1 April Mei

no POSYANDU Jml. Siswi
Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 TAIPABU #DIV/0! #DIV/0!
2 MAKORO #DIV/0! #DIV/0!
3 BANTE #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah - - - - #DIV/0! #DIV/0!

Juli Agustus September Juml. TW 3 Oktober November

no SEKOLAH Jml. Siswi
Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD
1 2 3 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 MTS.N 3 WAKATOBI 87 0 0 - -
2 SMA N 4 BINONGKO 58 0 0 - -

Jumlah
 Mei Juni Juml. TW 2
Minum TTD Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD Minum TTD
15 16 17 18 19
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

November Desember Juml. TW 4

Minum TTD Dapat TTD Minum TTD Dapat TTD Minum TTD
31 32 33 34 35
- -
- -
LAPORAN KASUS BALITA GIZI BURUK BERDASARKAN BB/PB-TB
PUSKESMAS TAIPABU

BULAN SEPTEMBER

BB/PB atau
NAMA ORTU
TANGGAL TANGGAL UMUR PB/TB BB/TB PENYAKIT
NO NAMA ANAK J/K ALAMAT BB (kg) KATEGORI
PENIMBANGAN LAHIR (bln) (cm) PENYERTA
AYAH IBU (Z SCORE)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 16\09\2019 RULIAN L 11/8/2014 58 TAIPABU RUDI JULIANA 11.5 103 -4.71 SK PARU-PARU

9/17/2019 RIAN L 11/1/2014 58 MAKORO RAMIDAN JENA 12 105.9 -4.8 SK -

3 9/17/2019 DEFANO L 12/14/2015 45 MAKORO JAMRIN ASRINA 11 96 -4 SK -

4 9/17/2019 IRMA P 4/6/2016 41 MAKORO MUSTAFA MARIA 8.5 90.5 -4.6 SK -

5 9/18/2019 ANIL L 11/4/2016 34 BANTE UMBO HIDA 10 89 -4.55 SK -

8
Mengetahui
Kepala Puskesmas Taipabu

MARDIATI H. Am.Keb
NIP :19840721 200904 2 001
 KASUS GIZI BURUK KETERANGAN
TANDA KLINIS Penyebab INTERVENSI
LAMA BARU MEMBAIK MENINGGAL DIRAWAT PINDAH
15 17 18 19 20 21 22 23 24
Marasus ya ya

- KURANG NAFSU MAKAN - YA

- KURANG NAFSU MAKAN - YA

- KURANG NAFSU MAKAN YA

- KURANG NAFSU MAKAN YA

Taipabu, 26 September 2019

Tenaga Pelaksana Gizi

Wa Ode Musrianti, SKM