ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG CEMPAKA 2
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Guna Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

WAHYU ARI PUJI AGUSTIN

 NIM : 62019040068

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AJARAN 2019/2020

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

DEPARTEMEN KMB STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Identitas Pasien Status Perkawinan : Gadis/Perjaka

Menikah Janda/Duda
Nama : Ny. M
Suku / Bangsa : Indonesia
Umur : 55 Tahun

Jenis Kelamin : P
Pendidikan : SD SLTP SLTA Alamat : Ngaluran 01/06 Karanganyar
Sarjana Demak

Pekerjaaan : Tidak bekerja Ruang Rawat : Cempaka 2

Agama : Islam Kristen Katolik No. RM : 823 356

Budha
Tgl/jam masuk : 30-12-2019 / 11.55 wib
Hindu Konghucu
Tgl/jam pengkajian : 03-01-2020 / 13.00
wib

Diagnosa : Abses Pedis, DM

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : L

Pendidikan : SD SLTP SLTA Sarjana

Pekerjaaan : Wiraswasta

Agama : Islam Kristen Katolik Budha

 Hindu Konghucu

Alamat : Wotan rt.05 rw. 09 Sukolilo Pati

Hubungan dengan pasien : suami

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri luka di telapak kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien terkena batu di telapak kaki kiri dan makin membesar,
pasien mengeluh nyeri pada kaki bagian telapak kaki kiri akibat abses, pasien juga
mempunyai riwayat DM sudah 2 tahun, pada tanggal 30 Desember 2019 pukul 13.55 pasien
dibawa keluarganya ke RSUD dr Loekmono Hadi Kudus untuk melakukan pemeriksaan.
Setelah sampai di IGD pasien dilakukan pemeriksaan EKG dan laboratorium berupa
pengambilan sampel darah. Lalu pasien diperiksa tanda-tanda vital nya dan didapaatkan hasil
TD : 130/90mmHg, Spo2 : 98%, RR : 20 x/menit, Suhu 37,3 C dan HR : 112 x/menit, GDS
: 339 mg/dl, setelah itu pasien dipasang infus NaCl loading 500 cc lanjut 20 tpm. Pukul
17.00 pasien dibawa ke Ruang Cempaka 2 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut dari
tim medis.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

Stroke Stroke
 PPOK TB Asma DM Asma TBC DM

Sejak 2 tahun yang lalu Penyakit tersebut dialamai oleh Ibunya

Diobatkan ke mantri Sejak ibunya berumur 45 tahun.

pasien menderita DM sudah hampir 2 tahun

, dan pasien tidak minum obat secara teratur

Keadaan umum :

Nilai GCS : E 4 M 6 V5 . Skor total : 15 . Kesadaran : composmetis

TTV : TD : TD : 130/90 mmHg,

Spo2 : 98 %,

N: 113 x/menit

S: 37,3 C

RR : 20 x/menit

Kepala : mesosepal, rambut bergelombang

Wajah : simetris

Mata : sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis

Hidung : Tidak ada polip, keadaan seputum bersih, tidak ada sektet, tidak ada radang, tidak ada
benjolan, fungsi penghidu baik, tidak terpasang kanul nasal

Mulut : mukosa bibir kering

Telinga : normal, tidak ada kelainan

Leher : tidak ada pembesaran tiroid

Dada

Paru : I : Pergerakkan dada mengembang saat inspirasi kurang sama kanan dan kiri
P : vocal fremitus kanan dan kiri sama
P : sonor
A : Vesikular, ronkhi (-) kiri dan kanan, basah kasar, Wheezing (-) kanan dan kiri

Jantung : I : Ictus kordis tak terlihat

P : Ictus di sela iga ke-4
P : Batas jantung kiri dan kanan normal
A : Bunyi jantung normal, takikardi (-)

Abdomen : I: Datar
P: Hepar, liver (-) teraba, NT (-), lemas
P: Tympani seluruh perut
A : Bising usus (-) normal
Genetalia : tidak terpasang kateter

Ekstremitas : Atas : akral hangat, tangan kanan terpasang infus NaCl 20 tpm
Bawah : tidak ada farises, telapak kaki kiri asbes post op

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHUAN

Pernafasan dan Oksigenasi : Frekwensi : 20 x/menit. Teratur, Jenis pernafasan : cepat

dan dangkal, ada retraksi dada

Suara pernafasan : Vesikuler Ronkhi Wheezing Keluhan Dipnea

Ortopnea.

Saturasi oksigen : 98 %.

Keluhan yang dirasakan pasien : nyeri post op telapak kaki kiri

Status oksigenasi sentral : nyeri kepala, migraine, berputar. Hasil pemeriksaan CT scan

Nyeri dada.
Nutrisi : Jenis diet nasi . Menu yang disajikan : nasi lauk dan sayur

TB : 160 cm, BB : 60 kg, GDS : 339 mg/dl

Keluhan : tidak ada keluhan untuk makanan

Gerak dan Keseimbangan : postur tubuh simetris tidak simetris .

Kemampuan mobilisasi saat ini : pasien bisa duduk sendiri

bedrest total miring kanan kiri dengan bantuan duduk secara mandiri duduk
dengan bantuan

berdiri secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan mandiri berjalan dengan
bantuan.

Keluhan sendi : nyeri kaku pada sendi

Kelumpuhan/kelemahan anggota gerak : ya tidak

Kebutuhan Eliminasi : BAB. Frekwensi 1 x/hari. Konsistensi : lembek keras

cair

BAK. Frekwensi 5 x/hari. Volume 200 cc dari jam 06.00-12.00. Warna urin : kuning
jernih kuning keruh
 merah bernanah

Istirahat tidur : lama tidur malam 8 jam. Lama tidur siang 2 jam. Jam tidur malam 10.00
s/d 06.00

Kondisi setelah bangun tidur : ngantuk lelah segar terasa pegal semua.

Keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada keluhan

Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh : suhu 37,3 oC. Keluhan yang dirasakan saat
ini : badan panas, badan nya tidak panas

Badan dingin menggigil. Perabaan pada punggung tangan : panas dingin

hangat.

Kebiasaan khusus untuk menjaga suhu tubuh : tidak ada memakai jaket
memakai kaos dalam saja

Menjaga kebersihan : tampilan tubuh terkesan : bersih kotor.

Aroma tubuh tercium wangi tidak sedap.

Tampilan rambut bersih kotor tidak beraturan rapi aroma berbau

aroma wangi
Kebersihan gigi bersih kotor gigi berlubang.

Kebersihan kulit bersih kotor lembab

Kebutuhan bekerja : pekerjaan saat ini : pasien sudah tidak bekerja.

Kebutuhan beribadah : ibadah yang dijalankan saat sakit : sholat berdoa puji-
pujian semedi

Kebutuhan berpakaian : pakaian saat ini bersih kotor rapi acak-acakan.

Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien tebal tipis ketat longgar.
Frekwensi ganti pakaian : satu hari satu kali

Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) : kondisi yang mengancam saat ini
sesak nafas

Alat pengaman di tempat tidur tidak ada manual program elektrik

Kebutuhan belajar : informasi tentang penyakit yang didapatkan pengertian

penyebab tanda gejala pengobatan perawatan resiko penyakit perawatan
di rumah diet aktifitas

Pemahaman pasien tentan istilah medis mudah sulit

Rekreasi : rekreasi yang sering dilakukan pasien tidak ada,

Kegiatan yang saat ini ingin dilakukan : pasien ingin bisa beraktifitas secara mandiri lagi

Kebutuhan komunikasi : bahasa yang digunakan : bahasa jawa

Intonasi suara : keras lembut lirih

Sikap komunikasi : mudah tersinggung terbuka dengan berbagai pendapat cuek

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 13.4 g/Dl 12.0 – 15.0
Eritrosit 4.55 jt/ul 4.0 – 5,1
Leukosit 10.3 10^3/Ul 4,0 – 12,0
Hematokrit 38.9 % 36 – 47
Trombosit 246 10^3/Ul 150 – 400
Netrofil H 77.5 % 50-70
Limfosit L 16.4 % 25 – 40
Monosit 4.8 % 2–8
Esionofil L 1.0 % 2-4
Basofil 0.3 % 0–1
Gula darah sewaktu H 355 mg/dl 70-140
Ureum 22.8 mg/dl 19 – 44
Creatinin 0.9 mg/dl 0,6 – 1,3

Obat-obatan pasien :

Infus :
NaCl 20 tpm

Injeksi :

Cefotaxime 1 gr : 2x1 vial

Ketorolac 1 ml : 1x1 ampul

 A. ANALISA DATA

No Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

1 Jum’at, 03 DS: pasien mengatakan Nyeri akut Agen injuri
Januari nyeri luka post op pada fisik, luka
2020 telapak kaki kiri post op H.1
Jam : 13.00 DO:
WIB - Pasien tampak
kesakitan karena
nyeri post op
telapak kaki kiri
- Skala nyeri 5
P : Nyeri pada saat
ganti balut
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : luka post op
telapak kaki kiri
S : Skala nyeri 5
T : nyeri hilang
timbul
- TTV
TD : 164/101
mmhg
S : 36,7 0C

N : 83 x/menit

RR : 20 x/menit

Spo2 : 98%
2. Jum’at, 03 DS : Pasien mengatakan Resiko tinggi Peningkatan
Januari ada luka post op pada perluasan Luka kadar
2020 telapak kaki kiri Infeksi Glukosa

DO :
 Tampak Ulkus pada
telapak kaki sebelah
kiri
 Luka post op dibalut
kasa tertutup
 Hasil pemeriksaan
laboratorium darah
Hb : 13.4 g/dl
Leukosit : 10.5
10^3/µl
Hematokrit : 38.9 %
Trombosit : 246
10^3/µl
 Dilakukan pemeriksaan
GDS Hasilnya
GDS : 355 (<200
mg/dl)
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik, luka post op H.1

2. Resiko tinggi perluasan Luka Infeksi b.d peningkatan kadar glukosa

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal Dx. Kep Tujuan &Kriteria Intervensi

Dx /Jam Hasil
1. Jum’at, 03 Nyeri akut setelah dilakukan  Monitor TTV
Januari b.d agen tindakan  Posisikan pasien yang
2020 injuri fisik, keperawatan nyaman
Jam : luka post op selama 1x24 jam  Ajarkan relaksasi nafas
13.00 H.1 diharapkan nyeri dalam
WIB berkurang dengan  Monitor skala nyeri
kriteria hasil :

 Nyeri
berkurang
dengan skala
3 dari 1-10
 Pasien
tampak
nyaman
2. Jum’at, 03 Resiko Setelah dilakukan  Observasi tanda-tanda vital
Januari tinggi tindakan  Kaji tanda perluasan infeksi
2020 perluasan keperawatan  Lakukan perawatan luka
Jam : Luka Infeksi selama 1x24 jam 1x/hari
13.00 b.d diharapkan infeksi  Pertahankan tehnik Aseptic
WIB peningkatan tidak terjadi dengan dan antiseptic pada perawatan
kadar kriteria hasil : luka
glukosa  Berikan terapi sesuai program
 Infeksi tidak
terjadi
 luka sembuh
IMPLEMENTASI
No dx Tgl/ jam Implementasi Respon
EVALUASI

NO TANGGAL/ DX. KEP EVALUASI

DX HARI