KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

PUSKESMAS SAKO
TAHUN 2020

Survei mawas diri adalah survei yang dilakukansecara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat.
Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan di jaga kerahasiaannya. Terimakasih atas kesediaan Saudara mengikuti
survey mawas diri.

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Pekerjaan

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di manakah tempat a) Tenaga kesehatan
berobatnya? b) Tradisional (dukun/ alternatif
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain; ……………………………..
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, a) Kurang dari 1 km
Pustu, Polindes, Praktek swasta) yang ada? b) 1-5 km
c) 6-10 km
d) >10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
4. Jaminan kesehatan yang Anda miliki a) Jamkesmas
b) Iuran dan asehat
c) Asuransi lain
d) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Apakah di keluarga Anda ada balita atau ibu hamil ? a) Ya, lanjutke no.2
b) Tidak, lanjutke no.12
2. Bila mempunyai ibu hamil, di mana rencana melahirkan? a) Rumahsakit/ puskesmas
b) Bidan
c) Dukun
d) Rumahsendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya? a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/ keluarga
4. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali Ibu melakukan pemeriksaan a) Tidakpernah, alasan ……………
kehamilan? b) 1-3x, alasan …………………………
c) > 4x
5. Pada kehamilan anak terakhir, apakah Ibu mengalami gangguan a) Ya, sebutkan ………………
kehamilan? b) Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Ibu? a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/ keluarga
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (1 tahun terakhir)?
a) Bayi : 1) Ya, penyebabnya: ……………………………………………………... 2) Tidak
b) Balita : 1) Ya, penyebabnya: ……………………………………………………... 2) Tidak
c) Ibuhamil : 1) Ya, penyebabnya: ………………………………………………….….. 2) Tidak
d) Ibumelahirkan : 1) Ya, penyebabnya: ………………………………………………………. 2) Tidak

8. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur? a) Ya

b) Tidak
9. Berapa usia anak terakhir Anda?
10. Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda? a) BCG
 b) Hepatitis B ..... kali
c) DPT ….. kali
d) Polio ….. kali
e) Campak
f) Lainnya; ………………………………
g) Tidak lengkap sesuaiusia
11. Bila imunisasi anak anda lengkap, Apakah sudah mempunyai a) Ada
Piagam/Sertifikat Imunisasi lengkap ? b) Tidak ada
c)
12. Dimanakah balita Anda ditimbang a) Posyandu
b) Puskesmas
c) Klinik Bidan/Rumah sakit
d) Tidak pernah, alasan……………
13. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/ BGM/ a) Ya, tindakan yang Andalakukan:
buruk? ………………………………
b) Tidak
14. Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif? a) Ya, ………. bulan
b) Tidak, alasan ……………………….
15. Kapan usia anak terakhir diberi MPASI? ………. bulan
16. Alat kontrasepsi apa yang digunakan Anda dan pasangan? a) Hormonal, sebutkan ……………
b) Non hormonal, sebutkan
…………………………………………
….
c) Alamiah, sebutkan ……………….
d) Tidak menggunakan apapun
16. Apaalas an Anda memilih alat kontrasepsi tersebut?
17. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? a) Ya
b) Tidak, alasan ……………………….
18. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu a) Ya
seimbang? b) Tidak, alasan ……………………….
19. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium? a) Ya
b) Tidak, alasan ……………………….

A. PROGRAM P2M
1. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyebaran penyakit menular (DBD, TBC
dll) perlu diadakan kegiatan :
a. Penyuluhan penyakit menular
b. Kerja Bakti
c. Minum Obat teratur

2. Untuk memberikan Infomasi tentang HIV/AIDS dan Pencegahan nya pada kelompok beresiko atau
remaja dan karang taruna, maka perlu dilakukan :
a. Kampanye Cegah HIV/AIDS
b. Sosialisasi HIV/AIDS
c. Penyebaran Brousrue dan Leaflet

3. Apa yang anda ketahui tentang BIAS

a. Bulan Imunisasi Anak Sekolah atau Upaya Pencegahan terhadap penyakit Infeksi
b. Bulan Imunisasi Anak Sekolah atau Upaya Pengobatan Terhadap Penyakit Infeksi
c. Tidak Tahu

4. Apakah anda setuju Petugas Puskesmas memberikan Imunisasi pada anak di sekolah
a. Setuju
b. Tidak
c. Ragu-ragu
 KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah tersedia jamban keluarga ? a) Iya

b) Tidak, Alasan …………………..
2 Apa jenis jamban yang anda gunakan ? a) Permanen
b) Semi permanen
c) Sharing( Jamban bersama)
d) Tidak ada jamban, alasan…………
4. Sarana air bersih apakah yang anda gunakan a) Sumur
dirumah?(jawaban bisa lebih satu) b) PDAM
c) Sungai
d) Lainnya, sebutkan : …
5. Bagaimanakah kondisi air bersih yang saudara a) Bersih dan Baik
gunakan ? c) Keruh, Berbau dan berasa
d) Lainnya, sebutkan …
7. Apakah anda mempunyai kotak sampah di rumah : a)ada dan tertutup
b) ada , tidak tertutup
c) tidak tersedia, alasan
8. Bagaimana cara pengolahan sampah yang anda a) Dibuang ke TPA
lakukan dirumah ? b) Di daur ulang
c) Dibakar
d) Di kubur
e) Dibuang sembarangan

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

- Hipertensi - Grastritis (Maag) - Caries Gigi

- Kanker - Stroke - Obesitas
- Anemia - Jantung - Tiroid
- Diabetes - katarak

Jika ada salah satu di atas, isi data di bawah ini:

No. Nama penderita Umur Penyakit

Saran dan Kritik untuk Puskesmas Sako :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..