Bekasi

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : Satu berkas Kepala Badan Pelayanan
Perihal : Permohonan izin mendirikan klinik Perizinan Terpadu
Kota Bekasi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin mendirikan Klinik

Nama Badan Hukum :

Alamat Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat Klinik :

Sebagai bahan pertimbangan , kami lampirkan satu berkas persyaratan

1. Akte Badan Hukum dengan melampirkan SK Pengesyahan dari Kemenkumham
2. NPWP , KTP
3. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga
4. Rekomendasi pendirian Klinik dari Kelurahan
5. Rekomendasi Pendirian Klinik dari Kecamatan
6. Bukti kepemilikan sarana
7. SPPL
8. Profil Klinik

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat dikabulkan.

Bekasi,
Pemohon

dr. Harry Yurianda Fiba