Surat Pesanan Atk 2

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PERIKANAN
Jl. Yos Sudarso No. 7 BREBES 52212
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
SURAT PESANAN
Nomor : / / /2020
Bersama ini kami memerintahkan kepada :
Nama Perusahaan : JASA KAMPUS
NPWP :
Alamat : Jl. MT. Haryono - Brebes
Untuk melaksanakan Pengadaan Alamat Tulis Kantor Pada Kegiatan Penyediaan Alat Tulis
Kantor dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Satuan Volume Satuan Jumlah

Kertas HVS 70 gram
1 rim 175 78.260,00 13.695.500,00
Folio
Buku Kwitansi (isi 100
2 Buah 4 20.060,00 80.240,00
lembar)
Buku Folio bergaris Isi
3 Buah 2 85.070,00 170.140,00
200 lembar
4 Buku Kas Harian Buah 8 36.460,00 291.680,00
5 Amplop Tanggung Doos 153 13.000,00 1.989.000,00
6 Stopmap Folio Buah 74 3.040,00 224.960,00
Spidol Besar ( isi 12
7 Doos 1 138.540,00 138.540,00
buah)
8 Ballpoint Pentel Bauh 8 82.640,00 661.120,00
9 Ballpoint (isi) Pentel Buah 12 66.840,00 802.080,00
10 Ballpoint Standar Buah 44 5.570,00 245.080,00
11 Tinta Stempel Buah 30 14590 437.700,00
12 Gunting Sedang Buah 7 28.560,00 199.920,00
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
13 Pisau Cutter (isi) Besar Buah 47 19.080,00 896.760,00

14 Pisau Cutter (isi) Kecil Buah 21 24.310,00 510.510,00
Perlengkapan
15 Komputer Flashdisk Buah 11 101.270,00 1.113.970,00
16GB USB 3.0
Lak Band / Lakban
16 Rol 36 17.020,00 612.720,00
Coklat 2 inch
Lak Band / Lakban
17 Rol 30 24.310,00 729.300,00
Hitam 2 inch
Kertas HVS Folio
18 Rim 57 65.020,00 3.706.140,00
berwarna 70gr
Kertas HVS 7gram
19 Kuarto / Qwarto / Rim 52 48.010,00 2.496.520,00
Kwarto
20 Kertas Kraf / Sampul Lembar 123 3.040,00 373.920,00
Buku Tulis Isi 40
21 Buah 5 48.610,00 243.050,00
lembar
Tinta Printer Hitam
22 Botol 166 54.690,00 9.078.540,00
100 ml
Tinta Printer Warna
23 Botol 106 60.760,00 6.440.560,00
100 ml
24 Batu Baterey Alkaline Buah 10 24.310,00 243.100,00
Batu Baterey A3 –
25 Buah 26 8.510,00 221.260,00
Maxell
26 Clips No.3/4 Doos 37 7.900,00 292.300,00
27 Karbon Folio Rim 27 109.370,00 2.952.990,00
Kertas Facsimile 21
28 Buah 2 54.690,00 109.380,00
mm x 30 m
29 Amplop Persegi Doos 57 35.000,00 1.995.000,00
30 Snelhecter Folio Buah 107 4.870,00 521.090,00
31 Snelhecter Plastik Buah 87 14.590,00 1.269.330,00
32 Ordner Buah 69 31.600,00 2.180.400,00
33 Kertas Manila Karton Lembar 1.175,00 10.210,00 11.996.750,00
Heachmachine/Staples
34 Buah 17 36.460,00 619.820,00
Besar (n. 24/6/330)
35 Buah 6 35.850,00 215.100,00
Kecil (no.10)
Amplop Panjang
36 Doos 61 49.000,00 2.989.000,00
(cabinet)
37 Ballpoint Hero Buah 4 42.540,00 170.160,00
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
38 File Box Besar Buah 49 85.190,00 4.174.310,00

Glossy papar ukuran
39 Lembar 61 10.590,00 645.990,00
folio
Amplop Dinas Coklat
40 Lembar 84 1.480,00 124.320,00
lembar (cetak 1 warna)
JUMLAH 75.858.250,00
Sumber dana dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Brebes Tahun
Anggaran 2020 Kode rekening G156557358690801 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Biaya sebesar Rp. 75.858.250,00

2. Jangka waktu pelaksanaan selama 15 (Lima Belas) hari kalender dan harus dimulai sejak
tanggal Surat Pesanan ( );
Brebes, Januari 2020
DINAS PERIKANAN
KABUPATEN BREBES
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
ISKANDAR AGUNG, SPi, MSi

NIP.
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Dinkan Kabupaten Brebes
di –
Brebes
SURAT PENGIRIMAN
No: /Media Shop/I/2020

Kertas HVS 70 gram
1 rim 175 78.260,00 13.695.500,00
Folio
2 Buah 4 20.060,00 80.240,00
lembar)
3 Buah 2 85.070,00 170.140,00
200 lembar
7 Doos 1 138.540,00 138.540,00
buah)
Perlengkapan
16GB USB 3.0
Lak Band / Lakban
16 Rol 36 17.020,00 612.720,00
Coklat 2 inch
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
Lak Band / Lakban

17 Rol 30 24.310,00 729.300,00
Hitam 2 inch
Kertas HVS Folio
18 Rim 57 65.020,00 3.706.140,00
berwarna 70gr
Kertas HVS 7gram
Kwarto
Buku Tulis Isi 40
21 Buah 5 48.610,00 243.050,00
lembar
Tinta Printer Hitam
22 Botol 166 54.690,00 9.078.540,00
100 ml
Tinta Printer Warna
23 Botol 106 60.760,00 6.440.560,00
100 ml
Batu Baterey A3 –
25 Buah 26 8.510,00 221.260,00
Maxell
26 Clips No.3/4 Doos 37 7.900,00 292.300,00
27 Karbon Folio Rim 27 109.370,00 2.952.990,00
Kertas Facsimile 21
28 Buah 2 54.690,00 109.380,00
mm x 30 m
32 Ordner Buah 69 31.600,00 2.180.400,00
34 Buah 17 36.460,00 619.820,00
Besar (n. 24/6/330)
35 Buah 6 35.850,00 215.100,00
Kecil (no.10)
Amplop Panjang
36 Doos 61 49.000,00 2.989.000,00
(cabinet)
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
Glossy papar ukuran

39 Lembar 61 10.590,00 645.990,00
folio
Amplop Dinas Coklat
40 Lembar 84 1.480,00 124.320,00
JUMLAH 75.858.250,00
**Harga sudah termasuk Pajak
Brebes, Januari 2020
……………………..
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : / /2020
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh (03-02-2020)
Yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama Perusahaan :
Nama Direktur :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama : Rina S. Wulansari, S. Pi

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Perikanan Kabupaten Brebes
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 7 Brebes
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik barang-barang yang diserahkan oleh
PIHAK PERTAMA sesuai Surat Pesanan Nomor: 800/ /2020 tanggal

Kertas HVS 70 gram
1 rim 175 78.260,00 13.695.500,00
Folio
2 Buah 4 20.060,00 80.240,00
lembar)
3 Buah 2 85.070,00 170.140,00
200 lembar
7 Doos 1 138.540,00 138.540,00
buah)
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521

Perlengkapan
16GB USB 3.0
Lak Band / Lakban
16 Rol 36 17.020,00 612.720,00
Coklat 2 inch
Lak Band / Lakban
17 Rol 30 24.310,00 729.300,00
Hitam 2 inch
Kertas HVS Folio
18 Rim 57 65.020,00 3.706.140,00
berwarna 70gr
Kertas HVS 7gram
Kwarto
Buku Tulis Isi 40
21 Buah 5 48.610,00 243.050,00
lembar
Tinta Printer Hitam
22 Botol 166 54.690,00 9.078.540,00
100 ml
Tinta Printer Warna
23 Botol 106 60.760,00 6.440.560,00
100 ml
Batu Baterey A3 –
25 Buah 26 8.510,00 221.260,00
Maxell
26 Clips No.3/4 Doos 37 7.900,00 292.300,00
27 Karbon Folio Rim 27 109.370,00 2.952.990,00
Kertas Facsimile 21
28 Buah 2 54.690,00 109.380,00
mm x 30 m
32 Ordner Buah 69 31.600,00 2.180.400,00
34 Buah 17 36.460,00 619.820,00
Besar (n. 24/6/330)
35 Buah 6 35.850,00 215.100,00
Kecil (no.10)
Amplop Panjang
36 Doos 61 49.000,00 2.989.000,00
(cabinet)
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521

Glossy papar ukuran
39 Lembar 61 10.590,00 645.990,00
folio
Amplop Dinas Coklat
40 Lembar 84 1.480,00 124.320,00
JUMLAH 75.858.250,00
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor :

Kertas HVS 70 gram
1 rim 175 78.260,00 13.695.500,00
Folio
2 Buah 4 20.060,00 80.240,00
lembar)
3 Buah 2 85.070,00 170.140,00
200 lembar
7 Doos 1 138.540,00 138.540,00
buah)
Perlengkapan
16GB USB 3.0
Lak Band / Lakban
16 Rol 36 17.020,00 612.720,00
Coklat 2 inch
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TOKO JASA KAMPURS PENYIMPAN BARANG
Kepala Toko
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Pada hari Tanggal Tahun yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Jabatan :
2. Nama : Jabatan :
3. Nama : Jabatan :
4. Nama : Jabatan :
Berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Kabupaten Brebes Nomor : :

tanggal Panitia Penrima hasil Pekerjaan bahwa Panitia Penerima Hasil
Pejkerjaan telah memeriksa pekrjaan dngan teliti sebagaimana daftar terlampir yang
dilaksanakan oleh :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Brdasarkan Surat Pesanan Nomor : tanggal dengan kesimpulan baik sesuai

Surat Pesanan.
Barang yang terdapat baik selanjutnya akan diserahkan olh penyedia Barang kpada
Penyimpan Barang. Demikian brita acara ini dibuat untuk diprgunakan
sebagaimana mestinya.
PANITIA PNERIMA HASIL PEKERJAAN

DINAS
Disaksikan oleh 1.
JASA KAMPUS 2.
BREBES 3.
4.
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor :
Brebes,
PANITIA PNERIMA HASIL PEKERJAAN

DINAS
Disaksikan oleh 1.
TOKO MEDIA SHOP 2.
BREBES 3.
4.
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : / /2020
I. Nama Perusahaan :
Nama Direktur :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama : ISKANDAR AGUNG, SPi, MSi

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Perikanan Kabupaten Brebes
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 7 Brebes
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menyrahkan pkerjaan sebagaimana terlampir dan diterima

oleh PIHAK PERTAMA sesuai Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor:800/
/2020 tanggal
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini ndibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

JASA KAMPUS BREBES PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
(PPKOM)
Kepala Toko Iskandar Agung, SPi, MSi

NIP. …………………
Mengetahui,
Kepala Dinas
Kabupaten Brebes
NIP.
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor :
Kertas HVS 70 gram
1 rim 175 78.260,00 13.695.500,00
Folio
2 Buah 4 20.060,00 80.240,00
lembar)
3 Buah 2 85.070,00 170.140,00
200 lembar
7 Doos 1 138.540,00 138.540,00
buah)
Perlengkapan
16GB USB 3.0
Lak Band / Lakban
16 Rol 36 17.020,00 612.720,00
Coklat 2 inch
Lak Band / Lakban
17 Rol 30 24.310,00 729.300,00
Hitam 2 inch
Kertas HVS Folio
18 Rim 57 65.020,00 3.706.140,00
berwarna 70gr
Kertas HVS 7gram
Kwarto
Buku Tulis Isi 40
21 Buah 5 48.610,00 243.050,00
lembar
Tinta Printer Hitam
22 Botol 166 54.690,00 9.078.540,00
100 ml
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
Tinta Printer Warna

23 Botol 106 60.760,00 6.440.560,00
100 ml
Batu Baterey A3 –
25 Buah 26 8.510,00 221.260,00
Maxell
26 Clips No.3/4 Doos 37 7.900,00 292.300,00
27 Karbon Folio Rim 27 109.370,00 2.952.990,00
Kertas Facsimile 21
28 Buah 2 54.690,00 109.380,00
mm x 30 m
32 Ordner Buah 69 31.600,00 2.180.400,00
34 Buah 17 36.460,00 619.820,00
Besar (n. 24/6/330)
35 Buah 6 35.850,00 215.100,00
Kecil (no.10)
Amplop Panjang
36 Doos 61 49.000,00 2.989.000,00
(cabinet)
Glossy papar ukuran
39 Lembar 61 10.590,00 645.990,00
folio
Amplop Dinas Coklat
40 Lembar 84 1.480,00 124.320,00
JUMLAH 75.858.250,00
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP. :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Krja :
Kami mnyatakan bahwa Pengadaan Alat Tulis Kantor Kegiatan Penyediaan Alat Tulis
kantor Tahun Anggaran 2020 sesuai Surat Pesanan Nomor : tanggal telah
dilakasanakan dengan baik dan slesai tepat waktu.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Brebes,
KEPALA DINAS PERIKANAN

KABUPATEN BREBES
NIP.
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :
Nama :
NIP. :
Pangkat :
Jabatan :
Berdasarkan Berita Acara penerima hasil pkrjaan nomor: tanggal diperoleh

kebenaran sebagai berikut :
1. Penyedia barang telah menylesaikan pekerjaan dengan baik sesuai dengan
ketentyuan yang berlaku dngan persentase pekerjaan sebesar 100%
2. Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : tanggal maka kepada pnydia barang
yang bersangkutan brhak mnrima pmbayaran sbsar 100% dari nilai pkrjaan yaitu :
Jumlah pmbayaran :
Jumlah yang ditrima
Trbilang :
Dmikian Berita Acara Pmbayaran ini dibuat dngan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan seperlunya.
Brebes,
KEPALA DINAS
KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
KABUPATEN BREBES
NIP.
DINAS PERIKANAN
Telp. (0283) 671521 / Fax. (0283) 671521

Surat Pesanan Atk 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pesanan Atk 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

Bersama ini kami memerintahkan kepada :

Nama Perusahaan : JASA KAMPUS

Alamat : Jl. MT. Haryono - Brebes

No Nama Barang Satuan Volume Satuan Jumlah

13 Pisau Cutter (isi) Besar Buah 47 19.080,00 896.760,00

38 File Box Besar Buah 49 85.190,00 4.174.310,00

1. Biaya sebesar Rp. 75.858.250,00

Brebes, Januari 2020

ISKANDAR AGUNG, SPi, MSi

No Nama Barang Satuan Volume Satuan Jumlah

Lak Band / Lakban

Glossy papar ukuran

**Harga sudah termasuk Pajak

Brebes, Januari 2020

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

II. Nama : Rina S. Wulansari, S. Pi

No Nama Barang Satuan Volume Satuan Jumlah

12 Gunting Sedang Buah 7 28.560,00 199.920,00

37 Ballpoint Hero Buah 4 42.540,00 170.160,00

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No Nama Barang Satuan Volume Satuan Jumlah

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Tanggal Tahun yang bertandatangan dibawah ini :

Berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Kabupaten Brebes Nomor : :

Brdasarkan Surat Pesanan Nomor : tanggal dengan kesimpulan baik sesuai

PANITIA PNERIMA HASIL PEKERJAAN

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No Nama Barang Satuan Volume Satuan Jumlah

PANITIA PNERIMA HASIL PEKERJAAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

II. Nama : ISKANDAR AGUNG, SPi, MSi

PIHAK KEDUA telah menyrahkan pkerjaan sebagaimana terlampir dan diterima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Toko Iskandar Agung, SPi, MSi

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Tinta Printer Warna

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

KEPALA DINAS PERIKANAN

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Berdasarkan Berita Acara penerima hasil pkrjaan nomor: tanggal diperoleh

Anda mungkin juga menyukai