PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN PENAWANGAN

PUSKESMAS PENAWANGAN II
Alamat : JL........ Kode Pos .....

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
PUSKESMAS PLANTUNGAN
DENGAN KOMANDO RAYON MILITER KECAMATAN PLANTUNGAN
Pada hari Jum’at tanggal tiga tahun dua ribu dua puluh telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan
antara:
Nama : dr. KARYADI

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Plantungan yang berkedudukan di Desa
Tirtomulyo Kecamatan Plantungan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ………………………………….

Jabatan : Komandan Rayon Militer Plantungan

Dalam hal ini dan atas nama Komando Rayon Militer Plantungan yang berkedudukan di
Kecamatan Plantungan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah UPTD Puskesmas Plantungan;

2. PIHAK KEDUA adalah Komando Rayon Militer Penawangan di bawah naungan Komando
Distrik Militer Kabupaten Kendal.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan keamaanan Puskesmas
dan lingkungan secara berkala.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penanganan masalah kesehatan di
wilayah kecamatan Plantungan
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal …………… sampai dengan
tanggal …………. dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang keamanan Puskesmas dan lingkungannya secara berkala kepada PIHAK
KEDUA.
2. Bekerjasama terkait pelayanan kesehatan luar gedung yang membutuhkan peran serta dari
KORAMIL.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memberikan pelayanan keamanan puskesmas dan lingkungannya secara berkala kepada
PIHAK PERTAMA.
2. Bersedia bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA dalam hal penanganan masalah
kesehatan di wilayah kecamatan Plantungan

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
 Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Komandan Distrik Militer Plantungan Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

…………………………………

NIP ……………………………. NIP.197010012009041001