SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Daerah Buluye Napoa’e Moutong

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : VER/19/XII/2019/Reskrim

I. Surat Permintaan VeR (SPV) ------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor SPV : VER/19/XII/2019/Reskrim--------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : dua puluh enam desember dua ribu sembilan
belas, pukul sebelas lewat lima puluh menit waktu
Indonesia Tengah-------------------------------------------
-------------
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sulawesi Tengah Sektor Moutong, ditandatangani
oleh Siswanto S.H, M.M Kepala Kepolisian Sektor
Moutong--------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum -----------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Buluye
Napoa’e Moutong, pada hari senin tanggal tiga puluh bulan desember tahun dua ribu
sembilan belas pukul tujuh nol nol Waktu Indonesia Tengah----------------------------------------
---------------------------
b) Identitas pasien / Korban :(Kartu Pelajar/KTP/SPV/ SIM/ Pasport/keterangan korban)
1. Nama Korban : Muhammad Rifaldi-------------------------------------
2. Umur : 22 tahun--------------------------------------------------
3. Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------
4. Agama : Islam-------------------------------------------------------
5. Pekerjaan : Petani-----------------------------------------------------
6. Alamat : Dsn III Desa Moutong Utara Kec. Moutong Kab
Parigi Moutong Parigi Moutong --------------------
-------
7. Nomor bukti identitas : VER/19/XII/2019---------------------------------------
c) Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Pasien seorang laki-laki berusia dua puluh dua tahun datang
diantar oleh ayah dan temannya ke instalasi gawat darurat
rumah sakit umum daerah buluye napoa’e moutong dalam
keadaan sadar penuh pada tanggal dua puluh tiga bulan
desember tahun dua ribu sembilan belas pukul lima nol nol
Waktu Indonesia Tengah. Pasien memakai baju kaos abu-abu
dengan gambar tengkorak, berlengan pendek dan celana
berbahan jeans setinggi mata kaki. Menurut pasien, ia dibusur
oleh sekelompok pemuda saat pasien sedang duduk-duduk di
kios. Pasien pun segera dilarikan ke Rumah Sakit terdekat.-----
-----------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar :-----------------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)--------------

Ke halaman 2: Kesadaran
 Visum Et Repertum/19/XII/2019/Reskrim
Halaman2dari4

i. Pakaian : Pasien memakai baju kaos abu-abu dengan gambar tengkorak

lengan pendek dan juga memakai celana jeans dengan panjang
hingga mata kaki---------------------------------------------
ii. Tinggi badan : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------
iii. Berat badan : Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------------
iv. Tanda vital :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Denyut nadi : seratus sepuluh kali per menit-------------------------------------------
b. Pernapasan : tiga puluh kali per menit---------------------------------------------------
c. Tekanan Darah : seratus empat puluh per seratus sepuluh milimeter air raksa---
d. Suhu : tiga puluh tujuh koma enam derajat celcius--------------------------
v. Ciri khusus : Tampak tato pada bagian dalam lengan bawah kanan pasien
dan bagian luar lengan bawah kiri pasien ----------------------------
vi. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala daerah berambut : Tidak ada kelainan---------------------------------------
b. Dahi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
c. Pelipis : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
d. Mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
e. Hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
f. Telinga : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
g. Mulut : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
h. Gusi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
i. Gigi geligi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
j. Dagu : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
k. Pipi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
vii. Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
viii. Bahu : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
ix. Dada : Tampak satu buah luka terbuka dengan benda asing berbahan
logam berwarna coklat dengan ujung benda berumbai tali
berwarna biru dengan ukuran sepuluh sentimeter dari tepi luka
(sesuai anak panah) yang masih tertancap di sisi depan sela
iga kelima dada kanan dengan ukuran diameter nol koma tujuh
lima sentimeter, tepi luka rata. Luka terlokalisir lima sentimeter
dari puting susu dada kanan. Di sekitar garis batas luka tidak
ada memar, perdarahan aktif minimal, tidak tampak bercak
darah yang mengering pada kulit di sekitar luka benda asing
tersebut ----------------------------------------------------------
x. Punggung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
xi. Perut : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
xii. Pinggang : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
xiii. Bokong : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------
xiv. Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------
xv. Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------
xvi. Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
xvii. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang :----------------------------------------------------------------------------------------
a. Foto Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------
b. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------
c. Dll : Tidak dilakukan pemeriksaan -----------------------------------------
4.Odontogram (kasus gigi) : Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------
--

Ke halaman 3: 5.Ringkasan
 Visum Et Repertum/19/XII/2019/Reskrim
Halaman3dari4

5.Ringkasan: Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki bernama Muhammad Rifaldi
dua puluh dua tahun di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Buluye Napoa’e
Moutong pada tanggal dua puluh tiga desember tahun dua ribu sembilan belas pulul lima nol nol
waktu indonesia tengah. Dari hasil pemeriksaan ditemukan sebuah luka tusuk dengan benda
asing berbahan logam besi berwarna coklat dengan ujung benda berumbai tali berwarna hijau
dengan ukuran sepuluh sentimeter dari tepi luka (sesuai anak panah) yang masih tertancap di
sisi depan sela iga kelima dada sebelah kanan dengan ukuran diameter nol koma tujuh lima
sentimeter, tepi luka rata. Luka terlokalisir lima sentmeter dari puting susu sebelah kanan.--------
--------------------------------------------------------------------------------
6. Diagnosis Kerja (ICD Coding):------------------------------------------------------------------------------------
Damage : luka tusuk sisi depan sela iga kelima dada
kanan----------------------------------------------------
Penyebab damage yg langsung (A-1) : Kerusakan jaringan kulit, lemak, pembuluh
darah, dan organ bagian dalam yaitu paru
sebelah kanan------------------------------------------
Penyebab antara (A-2) : trauma benda tajam (busur)-------------------------
7. Pengobatan dan Tindakan : pemberian terapi cairan dan dirujuk untuk
penanganan lebih lanjut-----------------------------
8. Prognosis dari penyakit / damage : luka dapat sembuh dengan atau tanpa
komplikasi-----------------------------------------------
9. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien
yang menurut SPV dengan nomor VER/19/XII/2019/Reskrim bernama Muhammad Rifaldi
berusia dua puluh dua tahun di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Buluye
Napoa’e Moutong pada tanggal dua puluh tiga bulan desember tahun dua ribu sembilan belas
pukul lima nol nol Waktu Indonesia Tengah. Dari hasil pemeriksaan luka tersebut sesuai
dengan luka tusuk akibat persentuhan benda tajam berujung runcing pada sisi depan dada
kanan. Akibatnya korban memerlukan tindakan operasi untuk mengeluarkan benda tajam
berujung runcing dan dilakukan proses rujukan untuk tindakan tersebut.-----------------------------
------------------------------------------

a. Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan----------------------------------------------------------------

1. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Buluye
Napoa’e Moutong hari Senin tanggal tiga puluh bulan desember tahun dua ribu sembilan
belas pukul tujuh nol nol Waktu Indonesia Tengah --------------------------------------------------
2. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan: dr. Andre Patar sSaroha Situmorang-----------------------------------------------------
3. Jabatan dan kompetensi dari (b): Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Buluye
Napoa’e Moutong
4. Tanda tangan
 Visum Et Repertum/19/XII/2019/Reskrim
Halaman4dari4

b. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------
1. Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :Tidak Ada-----------------------------------------------------
2. Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :Tidak Ada-----------------------------------------------------
3. Lampiran Pemeriksaan Histopatologi: Tidak Ada-----------------------------------------------------
4. Lampiran Foto :Tidak Ada------------------------------------------------------
5. Lampiran Video :Tidak Ada------------------------------------------------------
6. Lampiran lain-lain :Tidak Ada------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)