Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH KERTEK

Jl. Wonosobo-Parakan No. 3 Campursari Kertek Wonosobo


No. Telp: (0286) 3301051

Nomor : 1.B/PR/PIM/PKUKRT/II/2019 Kepada Yth.


Lampiran : Satu berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan revisi pelaporan sipnap c.q. Kasie Farmalkes
Kabupaten Wonosobo
Di Wonosobo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama pemohon : Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Kertek
Alamat pemohon : Jl. Wonosobo-Parakan No. 3, Campursari, Kertek,
Wonosobo, Jawa Tengah
Nama apoteker penanggung jawab : Friska Rachmanita S.Farm., Apt.
Nomor STRA : 19940825/STRA-UII/2017/250832
Nomor SIPA : 19940825/SIPA_33.07/I/2017/2029

Bersama ini saya sebagai apoteker penanggung jawab Klinik Pratama PKU
Muhammadiyah Kertek mengajukan permohonan untuk melakukan perubahan data pelaporan
sipnap di bulan Januari 2019 dari data semula mejadi data riil yang seharusnya. (Lampiran 1)

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak/ Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Wonosobo, 15 Februari 2019


Yang memohon,
LAMPIRAN 1 . DATA PELAPORAN SIPNAP BULAN JANUARI 2019

DATA RIIL YANG


DATA SEMULA
SEHARUSNYA
KATEGORI
Pelaporan Pelaporan Pelaporan Pelaporan
narkotika psikotropika narkotika psikotropika
Nama obat Codein 10 mg Diazepam 0,5 mg Codein 10 mg Diazepam 0,5 mg
Stok awal 0 0 200 100
Dari PBF 0 0 200 100
Dari Sarana 0 0 0 0
Untuk Resep 0 0 0 14
Untuk Sarana 0 0 0 0
Pemusnahan 0 0 0 0
Stok akhir 0 0 200 86

Anda mungkin juga menyukai