1

LAPORAN KASUS RESUME

Inisial Pasien : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 19 tahun
Diagnose medis : Bronchitis .
Tanggal masuk ruangan : 28 Januari 2020
Alasan mencari pelayanan kesehatan : batuk selama tiga hari dan susah tidur

A. RESUME PENGKAJIAN PASIEN:

Data
Pola Persepsi Klien mengeluh batuk dan sulit untuk tidur sudah di rasakan selama 3
dan hari sebelum masuk rumah sakit. kliean pernah masuk rumah sakit
pemeiharaan dengan keluhan yang sama. Ibu klie juga mengatakan bahwa keuarga
Kesehatan pasien juga memiliki riwayat penyakit yang sama.
Pola nutrisi – Klien mngatakan sebeum sakit porsi makan baik, namun setelah sakit
metabolit hanya mampu mengahabiskan 5-6 sendok makan. Rambut tampak bersih,
konjungtiva anemis.

Pemeriksaan penunjang, pemeriksaan sputum, pemeriksaan feses, dan

USG.
Eliminasi Klien mengatakan dalam sehari hanya 1 kali BAB namun sering BAK
bisa sampai 10 kali, bahkan lebih.
Pola aktivitas Klien mampu melakukan aktifitas secara mandiri. Klien tampak kurus,
dan latihan gaya jalan normal dan tidak ada desabilitas anggota tubuh. Tidak terdapat
suara nafas dan suara tambahan namun ketika di lakukan wawancara
terdengar suara sangat pelan dan lemah.rentang gerak normal dan tidak
ada nyeri tekan.
Istirahat tidur Klien mengatakan sulit untuk tertidur karna batuk dan sering BAK.
Persepsi- Tidak ada keluhan yang di rasakan
Kognitif
Persepsi diri Klien memiliki kontak mata yang baik, rentang perhatian yang kurang
dan konsep baik di karenakan sering batuk, suara lemah dan pelan, postur tubuh
diri terlihat sangat kurus.
Peran - Klienn tingal dengan kedua orang tua dan 3 saundaranya. Sebelum sakit
hubungan klien sering bermain dengan teman-temannya namun setelah sakit klien
jarang berinteraksi dengan orang lain.
Reproduksi - Tidak di kaji
seksualitas
Koping - Klien tampak tenang menghadapi penyakitnya.
toleransi stres
Nilai - Tidak di kaji
keyakinan
 2

B. ANALISA DATA
No Data Masalah
1. Ds : - Pasien mengatakan Bersihan jalan nafas tidak efektif
-klien mengatakan batuk berdahak
-klienn mengatakan tegorokan
terasa gatal
-klien mengatakan sering BAK
Do :-klien tampak sulit mengeluarkan
secret
-suara napas ronchi

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV dan
jalan napas tindakan keperawatan
suara napas pasien
selama 2 jam pasien
mampu meningkatkan 2. Ajarkan pasien untuk
dan mempertahankan melakukan latihan batuk
keefektifan jalan napas
kriteria hasil: efektif

-dapat mengeluarkan 3. Posisikan pasien semi

sputum/batuk efektif fowler
-tidak ada suara napas
abnormal
4. Delegatif dalam
pemberian terapi

D. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Jam
Rabu/29/01/2020 1. observasi TTV dan S : klien mengatakan btuk mulai
10.00 Suara napas
berkurang
10.15 2. Posisikan pasien semi O :RR: tidak ada suara napas
fowler
abnormal, pasien mampu
10.20 3. Ajarkan pasien untuk melakukan batuk efektif
melakukan latihan
batuk efektif A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi