NO.RM : ........../........./LK-PR/.......

LEMBAR PENGKAJIAN PASIEN

"PRAKTEK UMUM dr. H. BUDIONO

TANGGAL MASUK :..................... JAM MASUK :....... WIB

I. Identitas pasien
Nama
Usia
Alamat
Jenis kelamin
No.hp

II. Riwayat Penyakit

Keluhan utama
Riwayat Sekarang

Riwayat dahulu
Riwayat keluarga

III. Pemeriksaan Fisik

TD : mm/Hg
Rr : x/mnt
S : °C
N : x/mnt
IV. Pemerikaan Lab.

V. Diagnosa
Keperawatan

VI. Diagnosa Medis

VII. Terapi

VII. STATUS PASIEN BPJS / ASKES/KIS : UMUM

PENERIMA PASIEN

DOKTER PERAWAT PASIEN/KELUARGA

 NO.RM : ........../........./LK-PR/.......

LEMBAR KEPERAWATAN PASIEN

"PRAKTEK UMUM dr. H. BUDIONO

N JAM KELUHAN TENSI NADI RESPIRATORI SUHU PERAWAT

O
 NO.RM : ........../........./LK-PR/.......

LEMBAR MEDIS PASIEN

"PRAKTEK UMUM dr. H. BUDIONO

NO TANGGAL KELUHAN TERAPI

 NO.RM : ........../........./LK-PR/.......

LEMBAR OBAT PASIEN

"PRAKTEK UMUM dr. H. BUDIONO

NO TGL OBAT JML JAM PEMBERIAN PERAWAT

P S M KET
 NO.RM : ........../........./LK-PR/......

LEMBAR EVALUASI PASIEN

"PRAKTEK UMUM dr. H. BUDIONO

NO TGL EVALUASI PERAWAT

S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
 NO.RM : ........../........./LK-PR/.......

LEMBAR DIET PASIEN

"PRAKTEK UMUM dr. H. BUDIONO

NO TGL MENU KETERANGAN PETUGAS

 NO.RM : ........../........./LK-PR/.......

LEMBAR DISCHARD PLANNING PASIEN

"PRAKTEK UMUM dr. H. BUDIONO

NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN

DIAGNOSA

TANGGAL MRS TANGGAL PULANG

TANGGAL TUJUAN
KONTROL
TERAPI

KETERANGAN SEMBUH PULANG PAKSA RUJUK

MENGETAHUI
DOKTER PERAWAT SAKSI KELUARGA