BERITA ACARA PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN

ORGANISASI GERAKAN MASYARAKAT MUNDU BERSATU

DUSUN MUNDU DS. SENDANGHARJO KEC. NGASEM PERIODE 20.... – 20...

Pada hari ini ........................ tanggal ...................... bulan .................... tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, pukul Sembilan Belas Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di
...........................................................................
Telah diselenggarakan Musyawarah/Rapat Pembentukan Kepengurusan Organisasi Gerakan
Masyarakat Mundu Bersatu Dusun Mundu Ds. Sendagharjo Kec. Ngasem Kab. Bojonegoro
pariode 20....-20..... yang di hadiri oleh Warga Dusun Mundu, dan unsur-unsur Tokoh
Masyarakat. Daftar Hadir terlampir.

Materi dan topik yang dibahas dalam Forum ini adalah:

A. Materi Dan Topik
1. Penjelasan tentang sebuah Organisasi Masyarakat.
2. Pembentukan serta pemilihan Pengurusan Organisasi Gerakan Masyarakat Mundu
Bersatu Dusun Mundu
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Sekretaris
Pimpinan Rapat : ....................................
Sekretaris/Notulis : ....................................
Nara Sumber : ....................................

Setelah dilakukan dan diskusikan terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh
peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketapatan menjadi Keputusan
Akhir Musyawarah ini, yaitu :
1. Terbentuknya Pengurus Inti Organisasi Gerakan Masyarakat Mundu Bersatu
a. Ketua terpilih : Teguh Ahmad R.
b. Wakil Ketua terpilih : 1. Purnomo
2. Ibnu Hamam
c. Sekretaris terpilih : Fathul Mubin
d. Wakil Sekretaris : Ahmad Lazim
e. Bendahara terpilih : 1. Mulyono
2. Abdul Manan
2. Masa bakti pengurus : ........................
Keputusan diambil secara : Musyawarah Mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/votting.

Demikianlah berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, .....................................2019
Pimpinan Rapat Sekretaris/Notulis

.............................. .....................................
 NOTULEN RAPAT :
PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN
ORGANISASI GERAKAN MASYARAKAT MUNDU BERSATU
DUSUN MUNDU DS. SENDANGHARJO KEC. NGASEM KAB. BOJONEGORO

Sifat Rapat : Khusus

Hari dan tanggal : ..................../ ..................................
Rapat di lakukan di : ........................................................
Dipimpin Oleh : ........................................................
Agenda Rapat : Pembentukan dan Penetapan Susunan Organisasi Gerakan
Masyarakat Mundu Bersatu
Yang hadir dalam rapat : 1. ...............................
2. ...............................
3. ...............................
4. ...............................
5. ...............................
6. ...............................
7. ...............................
8. ...............................
9. ...............................

Rapat dimulai kurang lebih jam 20.00 WIB Setelah prakata penyambutan Tokoh Masyarakat.
selaku pemberi arahan dalam rapat dan ucapan terima kasih atas kehadiran pemuda dan
masyarakat yang telah meluangkan waktu untuk mengadakan rapat pada malam itu.
Selanjutnya penetapan pimpinan rapat yang di sepakati bersama dipimpin oleh
............................. yang paling tua, yaitu Bpk. .......................... dan di damping oleh anggota
yang termuda, yaitu ...........................

Selanjutnya Pimpinan Rapat memberi pandangan dan motifasi kepada semua anggota yang
hadir, antara lain bahwa tugas-tugas pengurus adalah sebagai mitra tanggung jawab dan juga
amanah, Harus di niati dengan ibadah untuk mengabdi kepada masyarakat, dan juga pimpinan
rapat berpesan bahwa tugas-tugas pengurus yang baru terpilih ini sudah akan di hadapkan
dengan tugas yang sangat berat yaitu Pemilihan Pengurus Organisasi Gerakan Masyarakat
Mundu Bersatu.

Kemudian Rapat di lanjutkan dengan pemilihan susunan pengurus Organisasi Masyarakat

Mundu Bersatu periode 20.....– 20.....
yaitu dengan kesepakatan bersama-sama :

 Ketua : Teguh Ahmad R.

 Wakil Ketua : 1. Purnomo
2. Ibnu Hamam
 Sekretaris : 1. Fathul Mubin
2. Ahmad Lazim
 Bendahara : 1. Mulyono
2. Abdul Manan
 Seksi –Seksi : Terlampir
 Anggota : Seluruh Masyarakat Dusun Mundu

Setelah penetapan susunan pengurus selesai, kemudian di lanjutkan dengan sesi diskusi
bersama:
 Semua anggota sepakat untuk meneruskan program kerja Organisasi.
 Tanggapan atas usulan ini ketua dan anggota yang lain sepakat semuanya.

Setelah semua agenda rapat dapat di selesaikan dan dirasa tidak ada lagi yang perlu ditambahi
untuk malam itu, maka pimpinan rapat menutup rapat dengan bacaan Hamdallah bersama.

Rapat Ditutup Pada Jam 22.00 wib.

Bojnegoro, ................... 2019

Pemimpin Rapat Pembuat Notulen

.............................. ............................
 DAFTAR HADIR
RAPAT PLENO PEMBENTUKAN ORGANISASI
GERAKAN MASYARAKAT MUNDU BERSATU
DUSUN MUNDU DS. SENDANGHARJO KEC. NGASEM
KABUPATEN BOJONEGORO

Hari dan Tanggal : .................., ......................................

Tempat : .........................................................
Agenda Rapat : Pembentukan dan Penetapan Kepengurusan Organisasi
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10, 10.
11, 11.
12, 12.
13, 13.
14. 14.

Bojonegoro, ...........................2019
Pemimpin Rapat

...........................