Instrumen Pemantauan PKM Muara Delang01

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NAMA PUSKESMAS : MUARA DELANG
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1986
KECAMATAN : TABIR SELATAN
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 0 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 1 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1 tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

9 Lambang Puskesmas 1 diletakkan di depan bangunan Puskesmas

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama 1 didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu 1 tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 tempat pemeriksaan pasien umum

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan 1 medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruang farmasi 1 pelayanan kefarmasian

23 Ruangan persalinan 1 tempat pelayanan persalinan

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium 1 pelayanan laboratorium

26 Ruangan sterilisasi 1 melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1
Cukup jelas

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

32 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
33 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi 1 komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
35 Sistem proteksi petir 0 terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

38 Kendaraan Ambulans 0 maupun ambulans air

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
IV. PERALATAN

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya Ya / tidak =====>>

tersedia 100.00
b. Tersedia peralatan:

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- sphygmomanometer/tensimeter Ya Ya / tidak
- stetoskop Ya Ya / tidak
- timbangan dewasa Ya Ya / tidak
- timbangan anak Ya Ya / tidak
- senter Ya Ya / tidak

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- termometer Ya Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya Ya / tidak =====>>
100.00

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- set alat bedah minor Tidak Ya / tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya Ya / tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya Ya / tidak =====>>

ibu tersedia 100.00

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya / tidak
- stetoskop dewasa Ya Ya / tidak
- palu reflex Ya Ya / tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- timbangan dewasa Ya Ya / tidak

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya Ya / tidak =====>>

anak tersedia 100.00

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- timbangan anak Ya Ya / tidak
- alat pengukur panjang bayi Ya Ya / tidak
- stetoskop ya Ya / tidak

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
43 Set pelayanan KB 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya Ya / tidak =====>>

100.00
- implant kit Ya Ya / tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- IUD Kit siap pakai Ya Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya Ya / tidak =====>>

tersedia 100.00

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- coldchain / vaccine carrier Ya Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi 0 - ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 - ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

47 Set resusitasi bayi 0 bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
48 Set perawatan pasca persalinan 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Tidak Ya / tidak =====>>
persalinan tersedia -

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- stetoskop ya Ya / tidak
- sphygmomanometer/tensimeter ya Ya / tidak

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
49 Set kesehatan gigi dan mulut 1 lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya Ya / tidak =====>>
tersedia 100.00

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
b. Tersedia peralatan: Ya / tidak
- sonde lengkung Ya Ya / tidak
- kaca mulut Ya Ya / tidak
- tangkai kaca mulut Ya Ya / tidak
- pinset gigi Ya Ya / tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- ekskavator Ya Ya / tidak
- set pencabutan gigi dewasa Ya Ya / tidak
- set pencabutan gigi anak Ya Ya / tidak
- bein lurus kecil Ya Ya / tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan 1 100.00 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
100.00 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

51 Set ASI 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set laboratorium 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya Ya / tidak =====>>

100.00
- mikroskop binokuler Ya Ya / tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- sentrifuse Ya Ya / tidak
100.00 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

53 Set farmasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
54 Set sterilisasi 0 didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya Ya / tidak =====>>

100.00
- autoclave Tidak Ya / tidak
- korentang Ya Ya / tidak
- Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

55 Set Puskesmas Keliling 0 keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

- keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
100.00 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

57 Kit imunisasi 1 pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS 1 100.00 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS 1 100.00 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan 1 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya Ya / tidak =====>>

100.00

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya / tidak
- stetoskop dewasa Ya Ya / tidak
- palu reflex Ya Ya / tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

61 Kit Posyandu 1 didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya Ya / tidak =====>>

100.00

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- timbangan dacin Ya Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan 0 - lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

63 Dokter atau DLP 2 1 orang

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
64 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas 1 kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

70 Tenaga gizi 0 minimal 1 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

71 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
76 Kepala Puskesmas 1 memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi 1 mengacu pada Perda setempat

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
82 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

84 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat Penilaian Kinerja Puskesmas

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 86.36
Kepala Puskesmas Sumber Agung


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
JASWANDI, SKM
NIP. 19660919 198703 1 004
NOMOR REGISTER PUSKESMAS P1502063201
NAMA PUSKESMAS MUARA DELANG
JENIS PERAWATAN RAWAT INAP
KECAMATAN TABIR SELATAN
KABUPATEN / KOTA MERANGIN
Set Pemeriksaan umum

RAWAT
NO JENIS PERALATAN Kondisi INAP
1 Anuskop 0 0
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 2
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 0
4 Buku Ishihara Tes 0 0
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 1
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 0 0
8 Handle kaca laring 0 0
9 Handle kaca nasopharing 0 0
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 0
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 0
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 0 0
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 0 0
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 1
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 1
18 Opthalmoscope 1 1
19 Otoscope 0 0
20 Palu reflex 1 1
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 1 1
22 Skinfold calliper 0 0
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 1
3 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 3
25 Spekulum hidung dewasa 1 1
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 1 1
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 2 2
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
31 Termometer untuk dewasa 1 1
32 Timbangan dewasa 1 1
33 Tonometer Schiotz 0 0
34 Timbangan Anak 1 1
25 25
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM 100.00
POINT KEABSAHAN 100.00
SKOR NILAI 1
SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT
Non
NO JENIS PERALATAN Kondisi Rawat
Inap
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 1
5 Doppler 0 0
6 Dressing Forceps 1 1
7 EKG* 0 0
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2
9 Forceps Aligator 0 0
10 Forceps Bayonet 0 0
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 1 1
12 Gunting bedah standar, lengkung 1 1
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 3
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 1 1
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 1 1
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 1 1
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 0 0
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 0 0
19 Gunting pembalut 0 0
20 Gunting pembuka jahitan lurus 0 0
21 Handle kaca laring 0 0
22 Handle kaca nasopharing 0 0
23 Hooked probes 0 0
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 0
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 0
26 Kait dan kuret serumen 1 1
27 Kanula hidung anak 0 0
28 Kanula hidung dewasa 1 1
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 3
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 3
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 0 0
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 0 0
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 1 1
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 1 1
37 Korentang, penjepit sponge 2 2
38 Kursi roda 0 0
39 Lampu kepala 0 0
40 Laringoskop anak 0 0
41 Laringoskop dewasa 0 0
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 0 0
43 Magill Forceps 0 0
44 Nebulizer 0 0
45 Otoskop 0 0
46 Palu reflex 1 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 1 1
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 1
49 Pinset anatomis, 18 cm 0 0
50 Pinset bedah, 14,5 cm 0 0
51 Pinset bedah, 18 cm 0 0
52 Pinset epilasi 0 0
53 Pinset telinga 0 0
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 0 0
55 Resusitator anak-anak & sungkup 0 0
56 Resusitator dewasa & sungkup 0 0
57 Resusitator neonatus & sungkup 0 0
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 1
59 Semprit gliserin 0 0
60 Silinder korentang steril 0 0
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 0 0
62 Spalk 0 0
63 Spekulum hidung 1 1
64 Spekulum mata 0 0
65 Sphygmomanometer untuk anak 0 0
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1
67 Stand lamp untuk tindakan 0 0
68 Standar infus 1 1
69 Steteskop anak 1 1
70 Steteskop dewasa 1 1
71 Steteskop janin/Laenac 0 0
72 Suction pump (alat penghisap) 0 0
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 4
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 0 0
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
77 Termometer anak 0 0
78 Termometer dewasa 1 1
79 Timbangan anak 1 1
80 Timbangan dewasa 1 1
81 Tissue Forceps 0 0
82 Torniket karet 0 0
83 Usungan (brankar ) 1 1
54 54
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 100.00
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
Non
Inap
1 1/2 Klem Korcher 1 1
2 Anuskop 0 0
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
5 Doppler 1 1
6 Gunting Benang 1 1
7 Gunting Verband 1 1
8 Korcher Tang 1 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1
12 Palu Refleks 1 1
13 Pen Lancet 1 1
14 Pinset Anatomi Panjang 1 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1
16 Pinset Bedah 1 1
17 Silinder Korentang Steril 1 1
18 Sonde mulut 1 1
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 3
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 2
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 5
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 1
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 1
25 Stetoskop Dewasa 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm 2 2
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 0 0
29 Tampon Tang 1 1
30 Tempat Tidur Periksa 1 1
31 Termometer Dewasa 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 1
33 Torniket Karet 1 1
39 39
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 100.00
SKOR NILAI 1
42
SET PEMERIKSAAN ANAK
Non
Inap
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 1
2 Flowmeter anak (high flow) 0 0
3 Flowmeter neonatus (low flow) 0 0
4 Lampu periksa 1 1
5 Pengukur lingkar kepala 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 0 0
8 Stetoskop pediatric 0 0
9 Termometer Anak 1 1
10 Timbangan Anak 1 1
11 Timbangan bayi 1 1
7 7
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 100.00
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
43
Set Pelayanan KB
Non
Inap
2 Implant Kit 1 1
3 IUD Kit 1 1
3 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 100.00
SKOR NILAI 1
44
Set Imunisasi
Non
Inap
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 4 4
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 1
5 5
PERSENTASE SET IMUNISASI 100.00
SKOR NILAI 1
45
Set Obstetri & Ginekologi
Non
Inap
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3
2 Bak instrumen tertutup kecil 3
3 Bak instrumen tertutup Medium 3
4 Doppler 1
5 Doyeri Probe Lengkung 1
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 3
9 Gunting Benang 3
10 Gunting Episiotomi 3
11 Gunting Iris Lengkung 3
12 Gunting Operasi Lurus 3
13 Gunting Tali Pusat 3
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3
15 Klem Kasa (Korentang) 3
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3
17 Klem Linen Backhauss 3
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3
21 Lampu Periksa Halogen 1
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2
23 Meja Instrumen 2
24 Needle Holder Matheiu 3
25 Pelvimeter Obstetrik 1
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3
27 Pinset Jaringan Semken 3
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3
29 Resusitator Dewasa 1
30 Retraktor Finsen Tajam 1
31 Setengah Kocher 3
32 Skalpel No. 3 3
33 Skalpel No. 4 3
34 Spekulum (Sims) Besar 5
35 Spekulum (Sims) Kecil 5
36 Spekulum (Sims) Medium 5
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5
40 Standar infus 1
41 Stetoskop Dewasa 1
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1
48 Tensimeter dewasa 1
49 Termometer Dewasa 1
0 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Non
Inap
1 Aligator Ekstraktor AKDR 3
2 Gunting Mayo CVD 3
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3
4 Klem Penarik Benang AKDR 3
5 Sonde Uterus Sims 3
6 Tenakulum Schroeder 3
0 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
47
Set Resusitasi Bayi
Non
Inap
1 Baby Suction Pump portable 1
2 Endotracheal Tube 2,5 1
3 Endotracheal Tube 3 1
4 Endotracheal Tube 3,5 1
5 Endotracheal Tube 4 1
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1
7 Infant T piece System 1
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 1
10 Oxygen Concentrator 1
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1
13 Stetoskop Duplex Neonatus 1
0 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
48
Set Perawatan Pasca Persalinan
Non
Inap
1 ARI Timer 1
2 Boks Bayi 1
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 1
4 Standar infus 1
5 Stetoskop Anak 1
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1
7 Tempat Tidur Dewasa 1
8 Termometer Anak 1
9 Termometer Dewasa 1
10 Timbangan Bayi 1
0 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Non
Inap
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1
- Enamel Access Cutter 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Mediu 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1 1
- Double Ended Applier and Carver 1 1
- Spatula Plastik 1 1
- Hatchet 1 1
- Batu Asah 1 1
2 Bein Lurus Besar 1 1
3 Bein Lurus Kecil 1 1
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece 1 1
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) 1 1
(round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 5
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 5
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 1
9 Handpiece Contra Angle 1 1
10 Handpiece Straight 1 1
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 5
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 1
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 1
 Cuspidor Unit 1 1
 Meja Instrumen 1 1
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 1
 Kompresor Oilless 1 PK 1 1
14 Jarum exterpasi 1 1
15 Jarum K-File (15-40) 1 1
16 Jarum K-File (45-80) 1 1
17 Light Curing 1 1
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed 1 1
Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari 1 1
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1
21 Penahan Lidah 1 1
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 1
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 1
24 Penumpat Plastis 1 1
25 Periodontal Probe 1 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1
27 Pinset Gigi 5 5
28 Polishing Bur 1 1
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 1 1
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 1
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 1
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 1
34 Skeler Ultrasonik 1 1
35 Sonde Lengkung 5 5
36 Sonde Lurus 5 5
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 1
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1
 Tang gigi premolar rahang atas 1 1
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 1
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 1
 Tang molar 3 rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 1
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak 1
 Tang gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang molar rahang atas 1 1
 Tang molar susu rahang atas 1 1
 Tang sisa akar rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 1
 Tang molar rahang bawah 1 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 1
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 1
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 1
44 Tangkai kaca mulut 5 5
100 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 100.00
SKOR NILAI 1
53
Set Promosi Kesehatan
Non
Inap
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1 1
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 1 1
3 3. Biblioterapi 1 1
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 1 1
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 1 1
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 1 1
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 1 1
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 2 2
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 2 2
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 1 1
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 1
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 1 1
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 1 1
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 1 1
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 1 1
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 1 1
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 1 1
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 1 1
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 1 1
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 1 1
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 1 1
23 23. Leaflet-Leaflet 1 1
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 1 1
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 1 1
26 26. Poster-Poster 1 1
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 1 1
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 1 1
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 1 1
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 1 1
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 1
33 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan 100.00
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1
54
Set ASI
Non
Inap
1 Breast pump 1 1
1 1
PERSENTASE Set ASI 100.00
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1
55
Set Laboratorium
Non
Inap
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 3 3
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 3 3
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 3 3
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 2 2
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2 2
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 0 0
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 1 1
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 1 1
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 0 0
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 1 1
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 1 1
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1 1
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 2 2
15 15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah 2 2
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 12
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 1 1
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 1 1
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 0 0
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 1 1
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 0 0
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 1 1
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 0 0
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 1 1
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 0 0
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6 6
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 1 1
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 0 0
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 0 0
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 1 1
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah 0 0
48 48
PERSENTASE Set Laboratorium 100.00
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
56
Err:509
Non
Inap
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 0 0
2 Batang Pengaduk 1 1
3 Corong 0 0
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 0
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 0 0
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 0 0
7 Higrometer 0 0
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 0 0
9 Pipet Berskala 0 0
10 Spatel logam 0 0
11 Shaker 0 0
12 Termometer skala 100 0 0
1 1
PERSENTASE Set Farmasi 100.00
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1
57
Set Sterilisasi
Non
Inap
1 Autoclave 0 0
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 1 1
1 1
PERSENTASE Set Sterilisasi 100.00
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
58
Set Puskesmas Keliling
Non
Inap
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 1
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 1
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 2
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 1
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 1
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 1
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 1
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, 1
Voltase AC 220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar
4,5 L
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 2
10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 2
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 1
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 1
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 2
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 2
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 1
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 1
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 1
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 1
21 21. Meteran 1 buah 1
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 1
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 1
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media 1
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 1
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 1
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 1
28 28. Penumpat Plastis 1 buah 1
29 29. Pen Lancet 1 buah 1
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 2
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 2
32 32. Pinset Gigi 1 buah 1
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 1
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 1
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 1
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 1
40 40. Semprit, Air 1 buah 1
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 1
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 1
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 1
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 1
46 46. Sonde lurus 1 buah 1
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 1
48 48. Spalk 1 buah 1
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 1
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 1
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 1
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 1
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 1
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 1
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 1
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah 1
57 57. Stetoskop Anak 1 buah 1
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 1
59 59. Stereo Sound System 1 unit 1
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 1
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 1
62 62. Tandu Lipat 1 buah 1
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 1
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 1
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 1
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 1
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 1
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 1
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 1
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 1
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 1
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 1
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 1
74 74. Termometer Anak 1 buah 1
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 1
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 1
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 1
78 78. Torniket Karet 1 buah 1
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 1
80 80. Waskom Cekung 1 buah 1
0 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Non
Inap
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 1
Urat, Kolesterol)
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 1
3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 1
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 1
6 6. Gunting Verband 1 buah 1
7 7. Klem Arteri 1 buah 1
8 8. Kom Iodine 1 buah 1
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 1
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 1
11 11. Nierbeken 1 buah 1
12 12. Palu Reflex 1 buah 1
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 1
14 14. Pen lancet 1 buah 1
15 15. Penlight 1 buah 1
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 1
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 1
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 1
19 19. Stetoskop Anak 1 buah 1
20 20. Stetoskop Dewasa 1 buah 1
21 21. Termometer 1 buah 1
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 1
0 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
60
Kit Imunisasi
Non
Inap
1 Vaksin Carrier 4 4
4 4
PERSENTASE Kit Imunisasi 100.00
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1
61
Kit UKS
Non
Inap
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 1 1
2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1 1
3 3. Pengait serumen 1 buah 1 1
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1
5 5. Pinhole 1 buah 1 1
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1 1
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 1 1
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 1 1
9 9. Stetoskop 1 buah 1 1
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1 1
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1 1
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1 1
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1 1
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1 1
15 15. Torniket Karet 1 buah 1 1
15 15
PERSENTASE Kit UKS 100.00
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1
62
Kit UKGS
Non
Inap
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
 Enamel Access Cutter 1 buah 1 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Mediu 1 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1 1
 Double Ended Applier and Carver 1 buah 1 1
 Spatula Plastik 1 buah 1 1
 Hatchet 1 buah 1 1
 Batu Asah 1 buah 1 1
2 2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 5 5
3 3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 5 5
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 1 1
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 5 5
6 6. Penumpat Plastis 2 buah 2 2
7 7. Pinset Gigi 5 buah 5 5
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 1
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 1 1
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 1
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 1
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1 1
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 5 5
14 14. Sonde Lurus 5 buah 5 5
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 2 2
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 1 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 1 1
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah 1 1
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 1 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 1 1
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 1 1
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 1 1
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 1 1
18 18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah 5 5
61 61
PERSENTASE Kit UKGS 100.00
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1
63
Kit Bidan
Non
Inap
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 1
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 1
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 2
5 Bengkok Kecil 2 2
6 Bengkok Besar 2 2
7 Doppler 1 1
8 Gunting Benang 2 2
9 Gunting Episiotomi 2 2
10 Gunting Verband 1 1
11 Gunting Tali Pusat 2 2
12 Pemeriksaan Hb 1 1
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 2
14 Korcher Tang 2 2
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 2
16 Lancet 1 1
17 Mangkok untuk Larutan 2 2
18 Meteran 2 2
19 Palu Refleks 1 1
20 Penjepit Uterus 2 2
21 Pelvimeter Obstetrik 1 1
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 1
23 Pengukur Lingkar Kepala 1 1
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 1
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 1
26 Pinset Anatomi Pendek 2 2
27 Pinset Anatomi Panjang 2 2
28 Pinset Bedah 2 2
29 Pisau Pencukur 2 2
30 Pita Pengukur Lila 1 1
31 Penutup Mata (Okluder) 1 1
32 Stetoskop Janin 1 1
33 Stetoskop Neonatus 1 1
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 1
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 1
36 Sonde mulut 1 1
37 Sonde Uterus/Penduga 2 2
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 1
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 1
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 1
41 Stetoskop Dewasa 2 2
42 Silinder Korentang Steril 2 2
43 Spekulum Vagina (Sims) 1 1
44 Tabung untuk bilas vagina 1 1
45 Tampon Tang 1 1
46 Termometer Dahi dan Telinga 1 1
47 Thermometer digital 1 1
48 Termometer Dewasa 1 1
49 Tensimeter Dewasa 1 1
51 Timbangan Bayi 1 1
52 Toples Kapas / Kasa Steril 1 1
53 Torniket Karet 1 1
54 Tromol Kasa / Kain Steril 1 1
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 1 1
56 Resusitasi Bayi beserta masker 1 1
57 Waskom Bengkok 1 1
58 Waskom Cekung 1 1
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 1
79 79
PERSENTASE Kit Bidan 100.00
SKOR NILAI 1
64
Kit Posyandu
Non
Inap
1 Alat Permainan Edukatif 0 0
2 Food Model 0 0
3 Gunting perban 1 1
4 Timbangan Bayi 1 1
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 1
7 Termometer Anak 1 1
5 5
PERSENTASE KIT POSYANDU 100.00
SKOR NILAI 1
65
Set Kesehatan Lingkungan
Non
Inap
1 5000 photo meter 1
2 Botol sampel air bermulut lebar 1
3 Botol sampel air berpemberat 1
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 1
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total 1
hardness, total dissolved solid)
6 Digital chlorin test kit 1
7 Digital Ph meter 1
8 Thermometer 1
9 Turbidity meter 1
10 Tabung pengukur kekeruhan 1
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 1
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 1
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 1
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 1
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 1
17 Fly sweep net (fly griil) 1
18 Pipet tetes 1
19 Pisau pemotong yang steril 1
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 1
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 1
0 21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
SATUAN
buah
buah
buah
buah
set
buah
set
buah
buah
set
set
buah
buah
buah
set
buah
buah
buah
buah
buah
Sesuai kebutuhan
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Set
Set
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
100.00
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
100.00
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Paket
Paket
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Paket
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Unit
Unit
Buah
Sesuai Keb
Buah
Buah
Sesuai Keb
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Unit
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Set
Buah
Unit
Set
Unit
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P 1502062101

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak

1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 0 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 1 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1 tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama 1
didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 tempat pemeriksaan pasien umum
17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 pelayanan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
21 Ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI

22 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
23 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian
24 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

26 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap 1

Cukup jelas
28 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium
29 Ruangan sterilisasi 1 Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi 1
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas
34 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

35 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
36 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
37 Sistem komunikasi 1
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir 0 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas
40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
41 Kendaraan Ambulans 0 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
IV. PERALATAN

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

tersedia YA Ya / tidak =====>>
80.00
- sphygmomanometer/tensimeter YA Ya /tidak
- stetoskop YA Ya /tidak
- timbangan dewasa YA Ya /tidak
- timbangan anak YA Ya /tidak
- senter YA Ya /tidak
- termometer YA Ya /tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
45.45
- set alat bedah minor 0 Ya /tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya Ya /tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 0 ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia YA Ya / tidak =====>>
50.00
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya /tidak
- stetoskop dewasa Ya Ya /tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya Ya /tidak
- termometer Tidak Ya /tidak
- palu reflex Ya Ya /tidak
- timbangan dewasa Ya Ya /tidak

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Tidak Ya / tidak =====>>
anak tersedia 72.73
- timbangan anak Ya Ya /tidak
- alat pengukur panjang bayi Ya Ya /tidak
- stetoskop Ya Ya /tidak
- termometer Ya Ya /tidak

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

46 Set pelayanan KB 1 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya Ya / tidak =====>>

100.00
- implant kit Ya Ya /tidak
- IUD Kit siap pakai Ya Ya /tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

47 Set pelayanan imunisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya Ya / tidak =====>>

tersedia 100.00
- coldchain / vaccine carrier Ya Ya /tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi 0 43.65 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 33.33 ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
53.85 Tersedianya
minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
50 Set resusitasi bayi 0
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

51 Set perawatan pasca persalinan 0 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia Ya Ya / tidak =====>>
80.00
- stetoskop Tidak Ya /tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set kesehatan gigi dan mulut 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya Ya / tidak =====>>
tersedia 83.00
- sonde lengkung Ya Ya /tidak
- kaca mulut Ya Ya /tidak
- tangkai kaca mulut Ya Ya /tidak
- pinset gigi Ya Ya /tidak
- ekskavator Ya Ya /tidak
- set pencabutan gigi dewasa Ya Ya /tidak
- set pencabutan gigi anak Ya Ya /tidak
- bein lurus kecil Ya Ya /tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan 0 0,00 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

54 Set ASI 1 100.00 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

55 Set laboratorium 0 laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
42.47
- mikroskop binokuler Ya Ya /tidak
- sentrifuse TIDAK Ya /tidak
56 Set farmasi 0 33.33 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

57 Set sterilisasi 0
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
75.00
- autoclave Ya Ya /tidak
- korentang Ya Ya /tidak
58 Set Puskesmas Keliling 0 1.14 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 - 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
60 Kit imunisasi 1 100.00 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS 1 100.00 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS 0 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan 0 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia YA Ya / tidak =====>>

6.33
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya /tidak
- stetoskop dewasa Ya Ya /tidak
- palu reflex Ya Ya /tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

64 Kit Posyandu 0 didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
25.00
- timbangan dacin Ya Ya /tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan 0 0,00 lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

66 Dokter atau DLP 1 2 orang
67 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 7 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas 1
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
73 Tenaga gizi 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

74 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 0 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 0 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
79 Kepala Puskesmas 1 0 Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi 1 0 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan UKP 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

0 melaksanakan
lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 76.9230769

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….
NOMOR REGISTER PUSKESMAS : P 1502062101
JENIS PERAWATAN : RAWAT INAP
KECAMATAN TABIR SELATAN
KABUPATEN / KOTA MERANGIN
Set Pemeriksaan umum

Rawat
NO JENIS PERALATAN Kondisi SATUAN
Inap
1 Anuskop 0 3 buah
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 2 buah
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1 buah
4 Buku Ishihara Tes 1 1 buah
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 1 set
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 1 buah
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 1 set
8 Handle kaca laring 1 1 buah
9 Handle kaca nasopharing 1 1 buah
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 1 set
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 1 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 1 buah
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 1 buah
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 1 buah
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1 set
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 1 buah
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 1 buah
18 Opthalmoscope 0 1 buah
19 Otoscope 0 1 buah
20 Palu reflex 1 1 buah
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 0 1 Sesuai kebutuhan
22 Skinfold calliper 0 1 buah
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 1 buah
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 3 buah
25 Spekulum hidung dewasa 1 1 buah
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1 1 buah
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1 buah
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 4 4 buah
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4 buah
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1 buah
31 Termometer untuk dewasa 1 1 buah
32 Timbangan dewasa 1 1 buah
33 Tonometer Schiotz 1 1 buah
34 Timbangan Anak 1 1 buah
36 45
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM 80.00
POINT KEABSAHAN 80.00 KEMBALI KE
SKOR NILAI 1 PENGISIAN
SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT
Rawat
Inap
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3 Buah
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 1 Buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 1 Buah
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 1 Set
5 Doppler 0 1 Buah
6 Dressing Forceps 1 1 Buah
7 EKG* 0 1 Buah
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2 Buah
9 Forceps Aligator 0 3 Buah
10 Forceps Bayonet 0 3 Buah
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 2 Buah
12 Gunting bedah standar, lengkung 0 3 Buah
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 0 3 Buah
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 1 3 Buah
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 0 3 Buah
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 1 3 Buah
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 0 3 Buah
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 0 3 Buah
19 Gunting pembalut 0 1 Buah
20 Gunting pembuka jahitan lurus 0 3 Buah
21 Handle kaca laring 0 1 Buah
22 Handle kaca nasopharing 0 1 Buah
23 Hooked probes 0 1 Buah
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1 Set
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1 Set
26 Kait dan kuret serumen 0 1 Buah
27 Kanula hidung anak 1 1 Buah
28 Kanula hidung dewasa 1 1 Buah
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 3 Buah
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 3 Buah
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 1 3 Buah
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 3 Buah
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 1 3 Buah
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 3 Buah
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 1 3 Buah
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 0 2 Buah
37 Korentang, penjepit sponge 1 2 Buah
38 Kursi roda 1 1 Buah
39 Lampu kepala 0 1 Buah
40 Laringoskop anak 1 1 Buah
41 Laringoskop dewasa 1 1 Buah
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 1 Buah
43 Magill Forceps 3 3 Buah
44 Nebulizer 1 1 Buah
45 Otoskop 1 1 Buah
46 Palu reflex 1 1 Buah
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 0 3 Buah
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 3 Buah
49 Pinset anatomis, 18 cm 1 3 Buah
50 Pinset bedah, 14,5 cm 1 3 Buah
51 Pinset bedah, 18 cm 1 3 Buah
52 Pinset epilasi 0 1 Buah
53 Pinset telinga 0 1 Buah
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 0 1 Buah
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 1 Buah
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 1 Buah
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 1 Buah
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 1 Buah
59 Semprit gliserin 1 1 Buah
60 Silinder korentang steril 1 1 Buah
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 2 3 Buah
62 Spalk 1 1 Buah
63 Spekulum hidung 1 1 Buah
64 Spekulum mata 0 1 Buah
65 Sphygmomanometer untuk anak 0 1 Buah
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1 Buah
67 Stand lamp untuk tindakan 1 1 Buah
68 Standar infus 2 1 Buah
69 Steteskop anak 0 1 Buah
70 Steteskop dewasa 1 1 Buah
71 Steteskop janin/Laenac 1 1 Buah
72 Suction pump (alat penghisap) 1 1 Buah
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 2 4 Buah
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 2 4 Buah
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1 Buah
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1 Buah
77 Termometer anak 0 1 Buah
78 Termometer dewasa 1 1 Buah
79 Timbangan anak 1 1 Buah
80 Timbangan dewasa 1 1 Buah
81 Tissue Forceps 0 1 Buah
82 Torniket karet 1 1 Buah
83 Usungan (brankar ) 1 1 Buah
65 143
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 45.45
SKOR NILAI - PENGISIAN
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
Rawat
Inap
1 1/2 Klem Korcher 1 1 Buah
2 Anuskop 0 3 Buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1 Buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1 Buah
5 Doppler 1 1 Buah
6 Gunting Benang 0 1 Buah
7 Gunting Verband 1 1 Buah
8 Korcher Tang 1 Buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 1 Buah
10 Meja Instrumen / Alat 1 1 Buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 Buah
12 Palu Refleks 1 1 Buah
13 Pen Lancet 1 1 Buah
14 Pinset Anatomi Panjang 1 1 Buah
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1 Buah
16 Pinset Bedah 1 1 Buah
17 Silinder Korentang Steril 1 1 Buah
18 Sonde mulut 1 1 Buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0 3 Buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 2 Buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 5 Buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 0 1 Buah
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1 Buah
24 Stand Lamp untuk tindakan 0 1 Buah
25 Stetoskop Dewasa 1 1 Buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1 Buah
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm 1 2 Buah
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 Buah
29 Tampon Tang 0 1 Buah
30 Tempat Tidur Periksa 1 1 Buah
31 Termometer Dewasa 0 1 Buah
32 Timbangan Dewasa 1 1 Buah
33 Torniket Karet 0 1 Buah
22 44
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 50.00
POINT KEABSAHAN - KEMBALI KE
42
SET PEMERIKSAAN ANAK
Rawat
Inap
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 1 Buah
2 Flowmeter anak (high flow) 0 1 Buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 0 1 Buah
4 Lampu periksa 1 1 Buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 1 Buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1 Buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 0 1 Buah
8 Stetoskop pediatric 1 1 Buah
9 Termometer Anak 1 1 Buah
10 Timbangan Anak 1 1 Buah
11 Timbangan bayi 1 1 Buah
8 11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 72.73
43
Set Pelayanan KB
Rawat
Inap
2 Implant Kit 1 1 Buah
3 IUD Kit 1 1 Buah
3 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 100.00
44
Set Imunisasi
Rawat
Inap
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 1 1 Buah
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 1 Buah
2 2
PERSENTASE SET IMUNISASI 100.00
45
Set Obstetri & Ginekologi
Rawat
Inap
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 3 Buah
2 Bak instrumen tertutup kecil 2 3 Buah
3 Bak instrumen tertutup Medium 1 3 Buah
4 Doppler 1 1 Buah
5 Doyeri Probe Lengkung 1 1 Buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 0 3 Buah
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 0 3 Buah
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 0 3 Buah
10 Gunting Episiotomi 1 3 Buah
11 Gunting Iris Lengkung 1 3 Buah
12 Gunting Operasi Lurus 1 3 Buah
13 Gunting Tali Pusat 1 3 Buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum 1 3 Buah
15 Klem Kasa (Korentang) 1 3 Buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 1 3 Buah
17 Klem Linen Backhauss 1 3 Buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 1 3 Buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 1 3 Buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 0 3 Buah
21 Lampu Periksa Halogen 1 1 Buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 1 2 Buah
23 Meja Instrumen 2 2 Buah
24 Needle Holder Matheiu 1 3 Buah
25 Pelvimeter Obstetrik 1 1 Buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 1 3 Buah
27 Pinset Jaringan Semken 1 3 Buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) 1 3 Buah
29 Resusitator Dewasa 1 1 Set
30 Retraktor Finsen Tajam 1 Buah
31 Setengah Kocher 1 3 Buah
32 Skalpel No. 3 1 3 Buah
33 Skalpel No. 4 0 3 Buah
34 Spekulum (Sims) Besar 2 5 Buah
35 Spekulum (Sims) Kecil 2 5 Buah
36 Spekulum (Sims) Medium 2 5 Buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 3 5 Buah
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 5 Buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 3 5 Buah
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 1 Buah
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1 1 Buah
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 1 Set
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 1 2 Buah
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 1 Set
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 1 Set
48 Tensimeter dewasa 1 1 Buah
55 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi 43.65
POINT KEABSAHAN KEMBALI KE
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Rawat
Inap
1 Aligator Ekstraktor AKDR 1 3 Buah
2 Gunting Mayo CVD 1 3 Buah
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 1 3 Buah
4 Klem Penarik Benang AKDR 1 3 Buah
5 Sonde Uterus Sims 1 3 Buah
6 Tenakulum Schroeder 1 3 Buah
6 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR 33.33
47
Set Resusitasi Bayi
Rawat
Inap
1 Baby Suction Pump portable 1 1 Set
2 Endotracheal Tube 2,5 1 1 Buah
3 Endotracheal Tube 3 1 1 Buah
4 Endotracheal Tube 3,5 1 1 Buah
5 Endotracheal Tube 4 1 1 Buah
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1 Buah
7 Infant T piece System 0 1 Buah
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 0 1 Set
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 0 1 Set
10 Oxygen Concentrator 0 1 Buah
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 1 Buah
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 1 Buah
13 Stetoskop Duplex Neonatus 0 1 Buah
7 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi 53.85
48
Set Perawatan Pasca Persalinan
Rawat
Inap
1 ARI Timer 0 1 Buah
2 Boks Bayi 1 1 Buah
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 1 1 Buah
5 Stetoskop Anak 0 1 Buah
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 1 Buah
7 Tempat Tidur Dewasa 1 1 Set
10 Timbangan Bayi 1 1 Buah
8 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan 80.00
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Rawat
Inap
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1 Buah
- Enamel Access Cutter 1 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 5 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1 1 Buah
- Double Ended Applier and Carver 1 1 Buah
- Spatula Plastik 1 1 Buah
- Hatchet 0 1 Buah
- Batu Asah 0 1 Buah
2 Bein Lurus Besar 2 1 Buah
3 Bein Lurus Kecil 1 1 Buah
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) Set
4 (round, inverted dan fissure) 0 1
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, Set
5 inverted dan fissure) 0 1
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 5 Buah
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 5 Buah
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 1 Buah
9 Handpiece Contra Angle 1 1 Buah
10 Handpiece Straight 0 1 Buah
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 8 5 Buah
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 1 Buah
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 1 Buah
 Cuspidor Unit 1 1 Buah
 Meja Instrumen 1 1 Buah
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 1 Buah
 Kompresor Oilless 1 PK 1 1 Buah
14 Jarum exterpasi 0 1 Set
15 Jarum K-File (15-40) 0 1 Set
16 Jarum K-File (45-80) 0 1 Set
17 Light Curing 0 1 Buah
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro Buah
18 Motor portable) 0 1
19 Pelindung Jari 1 1 Buah
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1 Buah
21 Penahan Lidah 1 1 Buah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 1 Buah
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 1 Buah
24 Penumpat Plastis 1 1 Buah
25 Periodontal Probe 1 1 Buah
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1 Buah
27 Pinset Gigi 5 5 Buah
28 Polishing Bur 1 1 Set
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 0 1 Buah
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1 Buah
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 0 1 Buah
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 0 1 Buah
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 0 1 Buah
34 Skeler Ultrasonik 0 1 Buah
35 Sonde Lengkung 2 5 Buah
36 Sonde Lurus 0 5 Buah
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1 Buah
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1 Buah
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 1 100.00
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1 Buah
 Tang gigi premolar rahang atas 1 1 Buah
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 1 Buah
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 1 Buah
 Tang molar 3 rahang atas 1 1 Buah
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1 Buah
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 1 Buah
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1 Buah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 1 Buah
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1 Buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1 Buah
40 Set Tang pencabutan gigi anak 1 100.00
 Tang gigi anterior rahang atas 1 1 Buah
 Tang molar rahang atas 1 1 Buah
 Tang molar susu rahang atas 1 1 Buah
 Tang sisa akar rahang atas 1 1 Buah
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 1 Buah
 Tang molar rahang bawah 1 1 Buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1 Buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 1 Buah
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 1 Buah
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 1 Buah
44 Tangkai kaca mulut 8 5 Buah
83 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 83.00
53
Set Promosi Kesehatan
Rawat
Inap
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 0 1 Paket
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 0 1 Paket
3 3. Biblioterapi 0 1 Sesuai Keb
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 0 1 Buah
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 0 1 Buah
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 0 1 Buah
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 0 1 Buah
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 0 1 Unit
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 0 2 Buah
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 0 2 Buah
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 0 1 Buah
12 12. Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 1 buah 0 1 Buah
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 0 1 Buah
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 0 1 Buah
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 0 1 Paket
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 0 1 Lembar
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 0 1 Lembar
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 0 1 Lembar
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 0 1 Lembar
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 0 1 Unit
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 0 1 Unit
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 0 1 Buah
23 23. Leaflet-Leaflet 0 1 Sesuai Keb
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 0 1 Buah
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 0 1 Buah
26 26. Poster-Poster 0 1 Sesuai Keb
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 0 1 Unit
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 0 1 Unit
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 0 1 Unit
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 0 1 Unit
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 0 1 Unit
0 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan 0,00
SKOR NILAI PENGISIAN
54
Set ASI
Rawat
Inap
1 Breast pump 1 1 Buah
1 1
PERSENTASE Set ASI 100.00
55
Set Laboratorium
Rawat
Inap
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 1 3 Buah
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 3 3 Buah
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 1 1 Buah
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 1 3 Buah
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2 2 Buah
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 0 1 Buah
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 1 1 Buah
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 1 1 Buah
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 0 1 Set
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 0 1 Set
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 0 1 Buah
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1 Buah
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1 1 Buah
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 0 3 Buah
15 15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah 0 3 Buah
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 3 12 Buah
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 1 1 Sesuai Keb
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 1 1 Sesuai Keb
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 0 1 Buah
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 0 1 Buah
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 0 1 Buah
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 3 3 Buah
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 0 1 Sesuai Keb
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 1 1 Sesuai Keb
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 6 12 Buah
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 0 6 Buah
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 0 1 Buah
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 0 1 Buah
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 0 1 Buah
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 1 1 Buah
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah 3 3 Buah
31 73
PERSENTASE Set Laboratorium 42.47
56
Set Farmasi
Rawat
Inap
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 0 1 Buah
2 Batang Pengaduk 0 1 Buah
3 Corong 0 1 Buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 1 Buah
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 1 Buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 0 1 Buah
7 Higrometer 0 1 Buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 2 1 Buah
9 Pipet Berskala 0 1 Buah
10 Spatel logam 0 1 Buah
11 Shaker 0 1 Buah
12 Termometer skala 100 1 1 Buah
4 12
PERSENTASE Set Farmasi 33.33
57
Set Sterilisasi
Rawat
Inap
1 STRELISASI KERING 2 1 Buah
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 1 3 Buah
3 4
PERSENTASE Set Sterilisasi 75.00
58
Set Puskesmas Keliling
Rawat
Inap
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 0 1 Set
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 0 1 Set
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 0 2 Buah
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 0 1 Buah
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 0 1 Buah
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 0 1 Buah
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 0 1 Buah
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC Unit
220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L 0 1
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 0 2 Buah

10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 0 2 Buah
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 0 1 Buah
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 0 1 Buah
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 2 Buah
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 0 2 Buah
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 0 2 Buah
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 0 1 Buah
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 0 1 Buah
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 0 1 Unit
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1 Buah
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 0 1 Buah
21 21. Meteran 1 buah 0 1 Buah
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 0 1 Unit
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 0 1 Buah
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media 0 1 Unit
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 0 1 Buah
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 0 1 Buah
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 0 1 Buah
28 28. Penumpat Plastis 1 buah 0 1 Buah
29 29. Pen Lancet 1 buah 0 1 Buah
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 2 Buah
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 0 2 Buah
32 32. Pinset Gigi 1 buah 0 1 Buah
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 0 1 Buah
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1 Buah
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1 Buah
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1 Buah
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1 Buah
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 0 1 Buah
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 0 1 Buah
40 40. Semprit, Air 1 buah 0 1 Buah
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 0 1 Buah
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 0 1 Buah
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 1 Buah
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 0 1 Buah
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 0 1 Buah
46 46. Sonde lurus 1 buah 0 1 Buah
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 0 1 Buah
48 48. Spalk 1 buah 0 1 Buah
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 0 1 Buah
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 0 1 Buah
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 0 1 Buah
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 0 1 Buah
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0 1 Buah
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 0 1 Buah
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 0 1 Buah
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1 Buah
57 57. Stetoskop Anak 1 buah 0 1 Buah
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 0 1 Buah
59 59. Stereo Sound System 1 unit 0 1 Unit
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 0 1 Buah
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 0 1 Buah
62 62. Tandu Lipat 1 buah 1 1 Buah
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 0 1 Buah
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 0 1 Buah
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 0 1 Buah
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 0 1 Buah
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 0 1 Buah
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 0 1 Buah
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 0 1 Buah
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 0 1 Buah
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 0 1 Buah
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 0 1 Buah
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 0 1 Buah
74 74. Termometer Anak 1 buah 0 1 Buah
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 0 1 Buah
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 0 1 Buah
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 0 1 Buah
78 78. Torniket Karet 1 buah 0 1 Buah
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 0 1 Buah
80 80. Waskom Cekung 1 buah 0 1 Buah
1 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling 1.14
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Rawat
Inap
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Unit
Kolesterol) 1
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 0 1 Buah

3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 0 1 Buah
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 0 1 Buah
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 0 1 Buah
6 6. Gunting Verband 1 buah 0 1 Buah
7 7. Klem Arteri 1 buah 0 1 Buah
8 8. Kom Iodine 1 buah 0 1 Buah
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 0 1 Buah
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 0 1 Buah
11 11. Nierbeken 1 buah 0 1 Buah
12 12. Palu Reflex 1 buah 0 1 Buah
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 0 1 Buah
14 14. Pen lancet 1 buah 0 1 Buah
15 15. Penlight 1 buah 0 1 Buah
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 0 1 Buah
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 0 1 Buah
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 0 1 Buah
19 19. Stetoskop Anak 1 buah 0 1 Buah
20 20. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1 Buah
21 21. Termometer 1 buah 0 1 Buah
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 0 1 Buah
0 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat -
60
Kit Imunisasi
Rawat
Inap
1 Vaksin Carrier 1 1 Unit
PERSENTASE Kit Imunisasi 100.00

61
Kit UKS
Rawat
Inap
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 1 1 Buah
2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1 1 Buah
3 3. Pengait serumen 1 buah 1 1 Buah
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1 Buah
5 5. Pinhole 1 buah 1 1 Buah
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1 1 Buah
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 1 1 Buah
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 1 1 Set
9 9. Stetoskop 1 buah 1 1 Buah
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1 1 Buah
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1 1 Set
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1 1 Buah
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1 1 Buah
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1 1 Buah
15 15. Torniket Karet 1 buah 1 1 Buah
15 15
PERSENTASE Kit UKS 100.00
62
Kit UKGS
Rawat
Inap
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
 Enamel Access Cutter 1 buah 0 1 Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1 Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1 Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1 Buah
 Double Ended Applier and Carver 1 buah 0 1 Buah
 Spatula Plastik 1 buah 0 1 Buah
 Hatchet 1 buah 0 1 Buah
 Batu Asah 1 buah 0 1 Buah
2 2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 0 5 Buah
3 3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 0 5 Buah
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 0 1 Buah
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 0 5 Buah
6 6. Penumpat Plastis 2 buah 0 2 Buah
7 7. Pinset Gigi 5 buah 0 5 Buah
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 0 1 Buah
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1 Buah
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1 Buah
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1 Buah
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1 Buah
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 0 5 Buah
14 14. Sonde Lurus 5 buah 0 5 Buah
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 0 2 Buah
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 0 1 Set
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 0 1 Buah
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah 0 1 Buah
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 0 1 Buah
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 0 1 Buah
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 0 1 Buah
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 0 1 Buah
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 0 1 Buah
18 18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah 0 5 Buah
0 61
PERSENTASE Kit UKGS -
63
Kit Bidan
Rawat
Inap
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 0 1 Buah
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 0 1 Buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 0 2 Buah
5 Bengkok Kecil 0 2 Buah
6 Bengkok Besar 0 2 Buah
7 Doppler 0 1 Buah
9 Gunting Episiotomi 0 2 Buah
10 Gunting Verband 0 1 Buah
11 Gunting Tali Pusat 0 2 Buah
12 Pemeriksaan Hb 0 1 Buah
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 0 2 Buah
14 Korcher Tang 0 2 Buah
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 0 2 Buah
16 Lancet 0 1 Buah
17 Mangkok untuk Larutan 0 2 Buah
18 Meteran 0 2 Buah
19 Palu Refleks 1 1 Buah
20 Penjepit Uterus 0 2 Buah
21 Pelvimeter Obstetrik 0 1 Buah
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1 Buah
23 Pengukur Lingkar Kepala 0 1 Buah
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1 Buah
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0 1 Buah
26 Pinset Anatomi Pendek 0 2 Buah
27 Pinset Anatomi Panjang 0 2 Buah
28 Pinset Bedah 0 2 Buah
29 Pisau Pencukur 0 2 Buah
30 Pita Pengukur Lila 0 1 Buah
31 Penutup Mata (Okluder) 0 1 Buah
32 Stetoskop Janin 1 1 Buah
33 Stetoskop Neonatus 0 1 Buah
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 0 1 Buah
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 0 1 Buah
36 Sonde mulut 0 1 Buah
37 Sonde Uterus/Penduga 0 2 Buah
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0 1 Buah
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 1 Buah
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 1 Buah
42 Silinder Korentang Steril 0 2 Buah
43 Spekulum Vagina (Sims) 0 1 Buah
44 Tabung untuk bilas vagina 0 1 Buah
45 Tampon Tang 0 1 Buah
46 Termometer Dahi dan Telinga 0 1 Buah
47 Thermometer digital 0 1 Buah
49 Tensimeter Dewasa 1 1 Buah
50 Timbangan Dewasa 0 1 Buah
51 Timbangan Bayi 0 1 Buah
52 Toples Kapas / Kasa Steril 0 1 Buah
53 Torniket Karet 0 1 Buah
54 Tromol Kasa / Kain Steril 0 1 Buah
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 0 1 Buah
56 Resusitasi Bayi beserta masker 0 1 Buah
57 Waskom Bengkok 0 1 Buah
58 Waskom Cekung 0 1 Buah
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 0 1 Buah
5 79
PERSENTASE Kit Bidan 6.33
64
Kit Posyandu
Rawat
Inap
1 Alat Permainan Edukatif 0 2 Set
2 Food Model 0 1 Set
3 Gunting perban 0 1 Buah
4 Timbangan Bayi 0 1 Unit
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 1 Set
6 Timbangan Dewasa 0 1 Unit
2 8
PERSENTASE KIT POSYANDU 25.00
65
Set Kesehatan Lingkungan
Rawat
Inap
1 5000 photo meter 0 1 Buah
2 Botol sampel air bermulut lebar 0 1 Buah
3 Botol sampel air berpemberat 0 1 Buah
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 0 1 Buah
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total Buah
dissolved solid) 0 1
6 Digital chlorin test kit 0 1 Buah

7 Digital Ph meter 0 1 Buah
8 Thermometer 0 1 Buah
9 Turbidity meter 0 1 Buah
10 Tabung pengukur kekeruhan 0 1 Buah
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 0 1 Buah
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 0 1 Buah
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 0 1 Buah
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 0 1 Buah
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 0 1 Buah
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 0 1 Buah
17 Fly sweep net (fly griil) 0 1 Buah
18 Pipet tetes 0 1 Buah
19 Pisau pemotong yang steril 0 1 Buah
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 0 1 Buah
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 0 1 Buah
21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan 0,00
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 7
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI
1 P1502063201 MUARA DELANG TABIR SELATAN Merangin JAMBI

2
3
4
5
6
7
8
BELUM REGISTRASI
1
2
3
4
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
Geografis
1
1
Aksesibilitas untuk jalur transportasi
1
1
Fasilitas parkir
3
NDAR PERMENKES 75/2014
1
1
A. LOKASI
Fasilitas keamanan
0
0
Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
1
1
Bangunan permanen
1
1
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
1
1
Rumah dinas tenaga kesehatan
1
1
Lambang Puskesmas
1
1
Ketersediaan papan nama
10
1
1
Ruangan administrasi kantor
11
1
1
Ruangan Kepala Puskesmas
12
1
1
Ruangan rapat
1
1
Ruangan pendaftaran dan RM
1
1
Ruangan tunggu
1
1
Ruangan pemeriksaan umum

13 14 15 16
1
1
B. BANGUNAN
Ruangan tindakan
17
B. BANGUNAN
1
1
Ruangan KIA, KB dan imunisasi
1
1
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
1
1
Ruangan ASI
1
1
Ruangan promosi kesehatan
1
1
Ruang farmasi
1
1
Ruangan persalinan
1
1
Ruangan rawat pasca persalinan
1
1
Laboratorium
1
1
Ruangan sterilisasi
18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
Ruangan penyelenggaraan makanan
27
1
Kamar mandi
1
Gudang umum
1
Ventilasi ruangan
1
Sumber air bersih
1
Sistem pembuangan limbah
1
1 Sumberdaya listrik
Sistem komunikasi
1
Sistem proteksi petir

0
C. PRASARANA
Alat pemadam kebakaran

1
Kendaraan Puskesmas Keliling

1
Kendaraan ambulans
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0
Set pemeriksaan umum
1
Set tindakan medis
1
Set pemeriksaan kesehatan Ibu
1
Set pemerisakaan kesehatan anak
1
Set pelayanan KB
1
Set pelayanan imunisasi
1
Set obstetri dan ginekologi
0
Set insersi dan ekstraksi AKDR
1
Set resusitasi bayi
0
Set perawatan pasca persalinan
0
Set kesehatan gigi dan mulut
1
Set promosi kesehatan
1
Set ASI
1
Set laboratorium
1
D. PERALATAN
Set farmasi
1
Set sterilisasi
0
Set Puskesams Keliling
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
0
Kit Keperawatan Masyarakat
56
0
Kit Imunisasi
1
Kit UKS
1
Kit UKGS
1
Kit bidan
1
Kit Posyandu
57 58 59 60 61
1
Kit Kesehatan Lingkungan
0
Dokter atau DLP
2
Dokter gigi
1
Perawat
1
Bidan
1
Tenaga Kesmas
1
Tenaga kesling
1
Ahli teknologi lab medik
1
E. KETENAGAAN
Tenaga gizi
0
Tenaga kefarmasian
1
Tenaga administrasi
0
Pekarya
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
0
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
74
1
DAN
Nomor registrasi Puskesmas
75
REGISTRASI
F. PERIZINAN
1
Kepala Puskesmas
1
Memiliki struktur organisasi
1
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
76 77 78
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

79
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

1
Melaksanakan pelayanan gizi

80 81
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

pengendalian penyakit
82
1
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan UKM Pengembangan
1
Melaksanakan UKP
1
PENYELENGGARAAN
Melaksanakan manajemen Puskesmas
1
Melaksanakan pelayanan kefarmasian
83 84 85 86
1
masyarakat
87
1
Melaksanakan pelayanan laboratorium
88
1
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PERSENTASE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
76 86.36
NO
4
3
2
1
9
8
7
6
5
4
3
2
10
NO REGISTER
KETERANGAN:
BELUM REGISTRASI
NAMA PUSKESMAS
0
KECAMATAN
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

0 Merangin
KAB/KOTA
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai

JAMBI
PROVINSI
Geografis
1
1
1
Aksesibilitas untuk jalur transportasi

2
1
1
Fasilitas parkir
3
1
1
A. LOKASI
Fasilitas keamanan
4
0
0
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

5
1
1
Bangunan permanen
6
1
1
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

7
1
1
Rumah dinas tenaga kesehatan

8
1
1
Lambang Puskesmas
9
1
1
Ketersediaan papan nama

10
1
1
Ruangan administrasi kantor

11
1
1
Ruangan Kepala Puskesmas

12
1
1
Ruangan rapat
1
Ruangan pendaftaran dan RM

1
Ruangan tunggu
1
Ruangan pemeriksaan umum

13 14 15 16
1
1 1 1 1
Ruangan gawat darurat (PKM RANAP)

17
1
1
Ruangan kesehatan anak dan imunisasi

18
1
1
B. BANGUNAN
KETERANGAN:
BELUM REGISTRASI
NAMA PUSKESMAS
0
B. BANGUNAN
Ruangan kesehatan ibu dan KB
1
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
1
Ruangan ASI
1
Ruangan promosi kesehatan
*) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

1
Ruang farmasi
1
Ruangan persalinan
1
Ruangan rawat pasca persalinan
1
Ruangan tindakan
Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai

1
Ruangan rawat inap
1
Laboratorium
1
Ruangan sterilisasi
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ruangan penyelenggaraan makanan
30
0
0
Kamar mandi
1
Gudang umum
1
Ventilasi ruangan
1
Sumber air bersih
1
APITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
Sistem pembuangan limbah
1
Sumberdaya listrik
1
Sistem komunikasi
1
Sistem proteksi petir
0
C. PRASARANA
Alat pemadam kebakaran
1
Kendaraan Puskesmas Keliling
1
Kendaraan ambulans
0
1 Set pemeriksaan umum
Set tindakan medis
0
Set pemeriksaan kesehatan Ibu

0
Set pemerisakaan kesehatan anak

0
Set pelayanan KB
1
Set pelayanan imunisasi

1
Set obstetri dan ginekologi

0
Set insersi dan ekstraksi AKDR

0
Set resusitasi bayi

0
Set perawatan pasca persalinan

0
Set kesehatan gigi dan mulut

1
Set promosi kesehatan

0
Set ASI
1
Set laboratorium
0
D. PERALATAN
Set farmasi
0
Set sterilisasi
0
Set Puskesams Keliling

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
Kit Keperawatan Masyarakat

59
0
0
Kit Imunisasi
60
1
1
D. PERALATAN
KETERANGAN:
BELUM REGISTRASI
NAMA PUSKESMAS
0
Kit UKS
1
Kit UKGS
0
Kit bidan
0
Kit Posyandu
*) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

0
Kit Kesehatan Lingkungan
0
Dokter atau DLP
1
Dokter gigi
1
Perawat
Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai

1
Bidan
1
Tenaga Kesmas
1
Tenaga kesling
1
Ahli teknologi lab medik
1
E. KETENAGAAN
Tenaga gizi
1
Tenaga kefarmasian
1
Tenaga administrasi
1
Pekarya
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
1
1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku

APITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
77
1
1
Nomor registrasi Puskesmas

78
REGISTRASI
F. PERIZINAN DAN
1
1
Kepala Puskesmas
1
Memiliki struktur organisasi
1
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
79 80 81
1
1 1 1
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

82
1
1
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

1
Melaksanakan pelayanan gizi

83 84
1
1 1
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

pengendalian penyakit
85
1
1
Melaksanakan UKM Pengembangan

1
Melaksanakan UKP
1
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan manajemen Puskesmas

1
Melaksanakan pelayanan kefarmasian

86 87 88 89
1
1 1 1 1

masyarakat
90
1
1
Melaksanakan pelayanan laboratorium

91
1
1
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PERSENTASE
70 76.92
70 76.92
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA ………………………………….
PROVINSI……………………………
TAHUN 2017
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL PUSKESMAS
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS
TOTAL PUSKESMAS
C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar
di kab/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar diwilayah tersebut)
D. REKOMENDASI DAN RTL

(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di
wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinkes Kab/Kota …………………………..
TTD
(Nama Jelas)
NIP………………….
NILAI PARAMETER (%)
76.92
-
-
-
-
-
-
-
-
NILAI PARAMETER (%)

mas yang memberikan pelayanan sesuai standar
n Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
an dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di
bulan/tahun
b/Kota …………………………..

Instrumen Pemantauan PKM Muara Delang01

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Pemantauan PKM Muara Delang01

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

31 Sumber air bersih 1

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

33 Sumber daya listrik 1

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

36 Alat pemadam kebakaran 1

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya Ya / tidak =====>>

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- timbangan dewasa Ya Ya / tidak

- timbangan anak Ya Ya / tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1502063201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan