Lampiran III

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO…… KELURAHAN/DESA SENDAGHARJO KECAMATAN NGASEM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IBNU HAMAM
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 07 Oktober 1990
Usia : 28 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Dsn. Mundu Ds. Sendangharjo RT 016
RW 006 Kec. Ngasem Kab. Bojonegoro

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa Sendangharjo berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Ngasem Nomor ….. tanggal.…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum)
yaitu:
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Surat Pernyataan Bermaterai
3. Foto Copy Ijazah Terakhir
4. Foto Copy KK
5. Foto Copy KTP
6. Surat Kesehatan
Dibuat di : Bojonegoro
Pada tanggal : 15 Februari 2019

Pendaftar,

( IBNU HAMAM )

1
 Lampiran IV
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA SENDAGHARJO

1. Nama : IBNU HAMAM

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bojonegoro, 07 Oktober 1990 / 28 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Guru
5. Agama : Islam
6. Alamat : Ds. Sendagharjo RT 16/06 Kec. Ngasem
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan : a. SDN Sendagharjo Ngasem
b. MTs. Wsilatu Huda Dukohkidul Ngasem
c. MA Asyakur Nglingi Bareng Ngasem
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a Operator UNBK
b. Operator Pembuat LPJ Pembangunan
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. Sekretaris Yayasan
b. Sekretris Sekolah
c. Bendagara Bantuan Pembangunan
Sekolah
d. Ketua Pondok Pesantren
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan : Dengan

kepemiluan (jika ada)

2
 (disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Sendahgarjo.

Bojonegoro, 15 Februari 2019

Yang membuat pernyataan

IBNU HAMAM

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

3
 Lampiran V

SURAT PERNYATAAN BERMATERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IBNU HAMAM
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 07 Oktober 1990
Usia : 28 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Ds. Sendagharjo RT 16 RW 06 Kec. Ngasem
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat keterangan hasil
pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha
Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Sendangharjo
Dibuat di : Bojonegoro
Pada tanggal : 15 Februari 2019
Pembuat Pernyataan,

( IBNU HAMAM )