Anda di halaman 1dari 2

Tanggal pelayanan : 2020

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan: igd

Pendamping :

Kategori pasien : bayi-anak

Jenis kelamin :laki2

ISI DATA DASAR PASIEN:

An A; 3 tahun; 102m; 12kg

DIAGNOSIS:

Obs. Febris Hari ke 3 ec. DHF Grade I

TINDAKAN MEDIS:

Infus

ISI DATA PENATALAKSANAAN:

• RL 45 tpm mikro

• PCT Syr 4x1 cth

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT:

Pasien dating dengan keluhan demam -+ 8 hari, demam tinggi terus menerus, berkurang setelah minum
obat paracematol namun naik kembali. Riwayat berpergian ke luar kota 2 minggu yang lalu, batuk (-),
pilek (-), mual (+), muntah (-), BAB lancar, BAK lancar, nafsu makan berkurang, riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama (-). Riwayat penyakit dahulu: keluhan serupa sebelumnya (-), riwayat kejang demam
(-).

O:

GCS : E4V5M6

Keadaan Umum/Kesadaran : Tampak menahan nyeri/Compos Mentis

TD : - mmHg

Nadi : 88x/menit Reguler, isi cukup, tahanan kuat

Respirasi : 20x/menit Reguler

Suhu : 38,0⁰ C
Status generalis

Mata : konjungtiva pucat (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : datar, BU (+) N, Timpani, Supel, NT (-).

Ekstremitas : lihat Status lokalis

- Pemeriksaan laboratorium

• Trombosit : 160.000

• GDS 101

ISI DATA CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA:

(kosongkan)