Tanggal pelayanan : 2020

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan: IGD

Pendamping :

Kategori pasien : bayi-anak

Jenis kelamin : PEREMPUAN

ISI DATA DASAR PASIEN:

An R L; 2 tahun 7 bulan; 85 cm; 10,5 kg

DIAGNOSIS:

• Hiperpireksia ec Febrile Neutropenia ec Faringitis akut

TINDAKAN MEDIS:

Infus

ISI DATA PENATALAKSANAAN:

• IVFD KaEN 1B 42 ml/jam

• Cefixime 2x50 mg

• Ambroxol syr 3x2,5 cc

• Parasetamol 100 mg PO bila demam

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT:

Pasien Demam tinggi sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. 1 hari SMRS Demam dirasakan tinggi,
suhu diukur 37,90C, Diberikan Hufagrip sempat turun 37,50C, Demam kembali naik beberapa jam
setelah diberi obat, suhu 38-390C, Pilek, ingus cair dan bening, Batuk tidak berdahak, tidak sering,
Makan agak sedikit daripada biasanya, hanya 5-6 sendok/kali makan. 4 jam SMRS pasien demam
mencapai 40,80C , diberikan Hufagrip hanya turun sampai 39,50C, Masih ada pilek dan batuk, Pasien
dibawa ke IGD RS. Diare, mual, muntah, keluar cairan dari telinga, nyeri saat BAK disangkal

Pasien terdiagnosis Retinoblastoma Grade IV sejak Oktober 2014, saat ini sudah enam kali menjalani
kemoterapi di Jakarta.

O:

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

BB : 10,5 kg

TB : 85cm

Tanda Vital

HR : 126 x/menit, kuat, isi cukup, reguler, ekual

RR : 24 x/menit, abdominotorakal, reguler, kedalaman cukup

Suhu : 40,80C pada aksila

Saturasi O2 : 97%

Kepala

Normosefal (LK = 47cm), tidak ada deformitas

Rambut

Warna hitam, tipis, tidak mudah dicabut

Mata

Palpebra tidak tampak cekung; keluar air mata saat menangis

Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat

Mata kiri tampak mengecil, tidak dapat dibuka

Telinga

Normotia, tidak tampak adanya serumen atau sekret

Hidung

Tampak adanya sekret bening; konka tidak hipertrofi

Bibir

Mukosa bibir basah, tidak pucat, tidak sianosis

Mulut

Mukosa basah, tidak pucat, tidak sianosis

Oral hygiene baik

Tonsil

Tonsil T1/T1, detritus (-), hiperemis (-)

Tenggorokan

Arkus faring simetris, uvula ditengah, dinding faring posterior tampak hiperemis
 Paru

I : pergerakan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, pola pernapasan abdominotorakal,
tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada retraksi epigastrium dan intercostae, benjolan (-)

P : pergerakan dada simetris

A : napas pokok vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

I : iktus kordis tidak terlihat

P : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri, thrill (-)

A : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : datar, tidak terlihat benjolan

A : BU 4x/menit

P : lemas; hepar dan limpa tidak teraba, turgor kulit baik

Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-

ISI DATA CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA:

(kosongkan)