KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN FORMULIR REGISTRASI

NAMA DIKLAT :

TAHUN ANGGARAN :

PETUNJUK : 1. Isilah dengan huruf cetak atau dengan mesin ketik

2. Sesuaikan nama, tempat dan tanggal lahir dengan Surat Keputusan (SK) kepangkatan
3. Formulir ini boleh difotokopi

Nama Lengkap (Beserta Gelar) :

NIP :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Unit Organisasi (setingkat Eselon I) :

Unit Kerja / Kantor / Bagian :

Alamat Kantor :

No. Telepon Kantor :

Alamat Rumah :

No. Handphone / Telp. Rumah :

Alamat Email :

Pendidikan Formal Tertinggi

 Fakultas / Jurusan :

 Nama Lembaga Pendidikan

Status :

Demikian formulir registrasi

ini saya isi dengan benar

Tangerang Selatan, ...... Apr 2019