Anda di halaman 1dari 6

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP

SOP TATALAKSANA DIABETES MELITUS

Nama Petugas : ……………………………..


Hari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..

NO YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah petugas melakukan anamnesa
mengenai keluhan 5P, keluhan lain dan faktor
resiko pasien
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
dengan menilai berat badan pasien dan mata
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
penunjang berupa GDS, GDP
4 Apakah petugas melakukan diagnosis
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
penunjang yang telah dilakukan
5 Apakah petugas memberikan tatalaksana
berupa antidiabetik sesuai formularium
puskesmas
6 Apakah petugas memberi edukasi berupa diet
seimbang
7 Apakah petugas menganjurkan agar pasien
kontrol teratur
DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP TATALAKSANA HIPERTENSI

Nama Petugas
Hari
Tanggal

NO TINDAKAN YA TIDAK KETERANGAN


1 Apakah petugas melakukan anamnesa tentang
keluhan pasien, dan faktor resiko yang mungkin
ditemukan pada pasien
2 Appakah petugas melakukan pemeriksaan fisik,
dengan melakukan pemeriksaan tekanan darah

3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik


fisik dan status neurologis
4 Apakah petugas menegakan diagnosa
berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik

5 Apakah petugas melakukan tatalaksana dengan


pemberian obat obat hipertensi sesuai
formularium puskesmas
6 Apakah petugas memberikan konseling dan
edukasi terhadap pasien tentang penyakitnya
7 Apakah petugas memberikan rujukan apabila
ditemukan hipertensi dengan komplikasi,
hipertensi emergensi atau hipertensi dengan
tekanan darah sistol >190 mmHg

Cianjur
Pelakasana Kegiatan
DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP TATALAKSANA DIARE

Nama Petugas
Hari
Tanggal

NO YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah petugas melakukan anamnesa tentang
keluhan pasien, frekuensi, waktu, konsistensi,
warna, adanya darah dan lendir pada tinja
2 Appakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
tanda dehidrasi, memeriksa abdomen (nyeri
tekan, bising usus)
4 Apakah petugas menegakan diagnosa
berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik
5 Apakah petugas melakukan tatalaksana dengan
memberikan oralit untuk rehidrasi, dan bila
diketahui etiologi dari diare akut, terapi
disesuaikan dengan etiologi
6 Apakah petugas memberikan konseling dan
edukasi terhadap pasien tentang penyakitnya

Cianjur
Pelakasana Kegiatan
DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP TATALAKSANA MYALGIA

Nama Petugas : ……………………………..


Hari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN


1 Apakah petugas melakukan anamnesa tentang
keluhan pasien
2 Appakah petugas melakukan pemeriksaan fisik

3 Apakah petugas menegakan diagnosa


berdasarkan kreteria yang ada
4 Apakah petugas melakukan tatalaksana dengan
pemberian obat sesuai dengan formularium
puskesmas
5 Apakah petugas memberikan konseling dan
edukasi terhadap pasien tentang penyakitnya
DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PROSEDUR PENJAHITAN LUKA

Nama Petugas
Hari
Tanggal

NO TINDAKAN YA TIDAK KETERANGAN


1 Apakah petugas melakukan persiapan alat dan
menempatkan pasien pada posisi nyaman di
bed tindakan
2 Apakah petugas mencuci tangan dan memakai
sarung tangan bersih sesuai dengan SOP
Kewaspadaan Universal
3 Apakah petugas melakukan tindakan aseptis
pada area luka dan sekitarnya dengan larutan
betadine
4 Apakah petugas mengganti sarung tangan
dengan yang steril sesuai SOP Kewaspadaan
Universal
5 Apakah petugas melakukan anestesi infiltrasi
menggunakan lidokain pada sekitar luka yang
terkena, menunggu hingga anestesi bereaksi
(SOP Pemberian Anestesi Lokal)
6 Petugas membersihkan luka dengan
aquabidest/NaCl 0,9% yang mengalir
7 Apakah petugas memasang dok lubang
8 Apakah petugas menjahit luka, apabila luka
sampai jaringan otot maka dilakukan jahitan
berlapis hingga luka tertutup
9 Apakah petugas mengolesi luka yang telah
dijahit dengan betadine kemudian diberi
lomatulle lalu ditutup dengan kassa steril serta
plester
10 Apakah petugas memberikan injeksi ATS bila
sesuai indikasi
11 Apakah petugas melakukan desinfeksi alat (SOP
Dekontaminasi, Pencucian dan Pembilasan, dan
Sterilisasi Alat)
12 Apakah petugas melepaskan sarung tangan dan
mencuci tangan sesuai SOP Kewaspadaan
Universal
13 Apakah petugas menuliskan tindakan pada
rekam medis, buku tindakan dan lembar
monitoring anestesi dan pembedahan
14 Apakah petugas memberikan edukasi serta
resep pada pasien

Cianjur
Pelakasana Kegiatan

……………………..