Anda di halaman 1dari 17

CASE REPORT

DIARE AKUT

Disusun oleh:

Caecilia Linda

1261050097

Fadli Muhamad

1261050172

Pembimbing :

dr. Keswari, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANAK

PERIODE 8 MEI – 1 OKTOBER 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA
BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

 MR No. : 00-08-15-74
 Nama : An. M .K B
 Tanggal lahir : 14 Oktober 2016
 Usia : 7 bulan 4 hari
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pendidikan :-
 Alamat : Jl. Nusa I 10 10/03, Kramat jati, Jakarta Timur
 Tanggal datang : 15/5/2016

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis oleh ibu kandung pasien,
di bangsal A ruang observasi, RSU UKI

-Keluhan utama : BAB cair

-Keluhan tambahan : Demam

-Riwayat perjalanan penyakit:

Pasien datang ke RSU UKI dengan keluhan utama berupa bab cair sejak 1 hari SMRS.
Pasien pada awalnya, lebih tepatnya pada hari minggu pagi-7 malam, buang air besar dengan
konsistensi kental dan lengket sebanyak 6x berwarna hijau. Kemudian sejak jam 7 malam-2 pagi,
pasien buang air besar dengan konsistensi cair sebanyak 3 kali dan juga berwarna kehijauan.
Tidak ditemukan adanya lendir maupun darah pada tinja. Menurut ibu pasien, kemungkinan hal
itu disebabkan karena makanan pasien yang diganti dari promina menjadi bubur saring berisi
ikan, brokoli, jagung, dan wortel. Perubahan makanan pasien dilakukan pada tanggal 11 Mei.
Pada awalnya tidak ada reaksi apa- apa, tetapi pada tanggal 14 Mei muncul keluhan tersebut.

+1 hari SMRS Selain bab cair, pasien juga mengalami demam yang dimulai pada saat bersamaan
dengan munculnya keluhan pertama. Ibu pasien sudah mencoba memberikan paracetamol.
Demam berkurang tetapi kembali meningkat pada saat malam hari. Keluhan mual, muntah,
batuk, dan pilek disangkal.

-Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

-Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

-Riwayat kelahiran:

 Cara lahir : Sectio Caesaria


 Tempat lahir : RS UKI
 Ditolong oleh : Dokter Spesialis
 Masa gestasi : Cukup bulan
 Berat lahir : 2800 gr
 Panjang lahir : 43 cm
 Lahir normal, langsung menangis, sianosis (-), kejang (-), Nilai APGAR: ibu dan nenek
pasien tidak ingat
 Kelainan bawaan: Tidak ada

-Riwayat tumbuh kembang

 Pertumbuhan gigi pertama :-


 Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
 Psikomotor
o Tengkurap : 4 bulan
o Duduk :-
o Berdiri :-
o Berjalan :-
o Berbicara :-
o Membaca/menulis: -
Kesan: Pertumbuhan fisik dan mental anak (gerak kasar, halus, emosi, sosial, perilaku,
bicara) sesuai dengan usia.

-Riwayat imunisasi : Imunisasi dilaksanakan di puskesmas

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 1 bulan

DPT / DT 2 bulan 3 bulan 4 bulan

POLIO 0 bulan 2 bulan 3,4 bulan

Campak -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

MMR -

TIPA -

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal program imunisasi nasional 2016

-Riwayat makanan

 0-3 bulan : pasien mendapatkan ASI eksklusif yang diberikan sesuai keinginan pasien
 3-6 bulan : pasien sudah tidak mendapatkan ASI eksklusif dan diganti dengan susu
formula setiap 2 jam sekali sebanyak 50cc.
 6 bulan-sekarang : susu formula ±60 cc setiap 2 jam ditambah promina 1-2x sehari
sebanyak ½ mangkuk kecil/±10 sendok.
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan tidak sesuai dengan kebutuhan nutrisi anak.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada perawatan hari 1 di bangsal A ruang observasi

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 110/60 mmHg
 Frekuensi nadi : 128 x/menit, kuat angkat, isi cukup, teratur
 Respiratory Rate : 37 x/menit
 Suhu : 36,7 °C

Data Antropometri

 Berat Badan : 7,2 kg


 Panjang Badan : 72 cm
 Lingkar lengan atas : 13 cm

Menurut data WHO 2017

 BB/U : hasil -2 SD
kesan : -2 s/d +2 kesan Normal

 TB/U : hasil +3 SD
Kesan perawakan tinggi
 BMI : 7,2/ (7,2)2 = 14,1 (hasil di antara -1 SD dan -2 SD)
Kesan status gizi baik
Kepala

 Kepala : Normocephali (lingkar kepala : 42 cm)


 Mata : Kelopak mata tampak cekung -/-, Sklera ikterik -/-,
konjungtiva anemis -/-
 Telinga : normotia, lapang+/+, Serumen -/-, sekret -/-
 Hidung : pernafasan cuping hidung (-), cavum nasi lapang+/+ epistaksis (-),
sekret -/-

Mulut : sianosis orofasial (-)

 Bibir : mukosa kering (-), sianosis (-)


 Gigi Geligi: belum ada
 Lidah : letak di tengah, lidah kotor (-)
 Tonsil : T1-T1, tenang
 Faring : faring hiperemis (-)

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks

 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)


 Palpasi : Vokal fremitus simetris
 Perkusi : Sonor/sonor
 Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-, Bunyi jantung I
dan II normal, gallop-, murmur-

 Abdomen
-Inspeksi : Perut tampak datar

-Auskultasi : BU + 10x/menit

-Perkusi : Hipertimpani, nyeri ketok (-)


-Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba

 Ekstremitas Kiri Kanan


-Atas : akral hangat akral hangat
crt < 2” crt < 2”
-Bawah : akral hangat akral hangat
crt < 2” crt < 2

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi Nilai Normal

 Hb : 12,3 g/dl Hb : 10,5 – 12 g/dl


 Leukosit : 8,4 ribu/uL Leukosit : 6-17 ribu/uL
 Ht : 36,9 % Ht : 33 – 36 %
 Trombosit : 357 ribu/uL Trombosit : 150 – 300 ribu/uL
Faeces

 Warna tinja : kuning Warna tinja : kuning kecoklatan

 Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek

 Lendir : negatif Lendir : negatif

 Darah faeces : negatif Darah faeces : negatif

 E. Histolytica : negatif E. Histolytica : negatif

 E. Coli : negatif E. Coli : negatif

 Kista : negatif

 Leukosit : negatif

 Eritrosit : negatif Eritrosit : negatif

 Cacing : negatif Cacing : negatif


 Telur cacing : negatif Telur cacing : negatif

 Amylum : negatif Amylum : negatif

 Lemak : negatif

 Sisa sayuran : negatif

 Serabut otot : negatif Serabut otot : negatif

V. Diagnosis Kerja

 Diagnosis kerja :Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang

VI. Penatalaksanaan:
o Diet : Bubur saring/susu
o IVFD : KA-EN 3A/24 jam 28 tpm (makro)
o Mm/ :
Acran 2x8 mg IV
L-Zinc 2x1 cth
Sanmol drop 3x0,8 cc
Nymico 3x0,8 cc

VII. Prognosis

 Ad Vitam : Bonam
 Ad Fungsionam : Bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam
FOLLOW UP

16 Mei 2017

PH= 2 PP= 3

BB= 7,2 kg

Subjek :

Aktif Pasif

BAB 1x mulai kental, ada ampas, BAB cair


beerwarna coklat (1/2 pampers)
Demam
Makan bubur saring hanya sedikit

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan


 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 100/50 mmHg
 Frekuensi nadi : 120 x/menit, kuat angkat, isi cukup, teratur
 Respiratory Rate : 34 x/menit
 Suhu : 37,1 °C

 Kepala : Normocephali (lingkar kepala : 42 cm), rambut tumbuh merata,


tidak mudah dicabut, ubun-ubun tidak cekung

 Mata : Kelopak mata tampak cekung -/-, Sklera ikterik -/-,


konjungtiva anemis -/-
 Telinga : normotia, lapang+/+, Serumen -/-, sekret -/-
 Hidung : pernafasan cuping hidung (-), cavum nasi lapang+/+ epistaksis
(-), sekret -/-

Mulut : Sianosis orofasial (-)


 Bibir : Mukosa kering (-), sianosis (-)
 Gigi Geligi : belum ada
 Lidah : letak di tengah, lidah kotor (-)
 Tonsil : T1-T1, tenang
 Faring : faring hiperemis (-)

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks

 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)


 Palpasi : Vokal fremitus simetris
 Perkusi : Sonor/sonor
 Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-, Bunyi
jantung I dan II normal, gallop-, murmur-

 Abdomen
-Inspeksi : Perut tampak datar

-Auskultasi : BU + 8x/menit

-Perkusi : Hipertimpani, nyeri ketok (-)

-Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba

 Ekstremitas Kiri Kanan


-Atas : akral hangat akral hangat
crt < 2” crt < 2”
-Bawah : akral hangat akral hangat
crt < 2” crt < 2
 Diagnosis kerja : Diare akut dengan dehidrasi ringan perbaikan(bebas demam hari
ke1)

 Penatalaksanaan
o Rawat inap
o Diet : Bubur saring/susu
o IVFD : KAEN 3A/24 jam 28 tpm (makro)
o Mm/
Acran 2x8 mg IV
L-Zinc 2x1 cth
Sanmol drop 3x0,8 cc
Nymico 3x0,8cc

17 Mei 2017

PH= 3 PP= 4

BB= 7,2 kg

Subjek :

Aktif Pasif

BAB 1x konsistensi kental, ada ampas, BAB cair


berwarna kuning coklat
Demam
Batuk

Pilek

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan


 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 110/60 mmHg
 Frekuensi nadi : 136 x/menit, kuat angkat, isi cukup, teratur
 Respiratory Rate : 42 x/menit
 Suhu : 36,5 °C
 Kepala : Normocephali (lingkar kepala : 42 cm), rambut tumbuh merata,
tidak mudah dicabut, ubun-ubun tidak cekung

 Mata : Kelopak mata tampak cekung -/-, Sklera ikterik -/-,


konjungtiva anemis -/-
 Telinga : normotia, lapang+/+, Serumen -/-, sekret -/-
 Hidung : pernafasan cuping hidung (-), cavum nasi lapang+/+,epistaksis -,
sekret +/+

Mulut : Sianosis orofasial (-)

 Bibir : Mukosa kering (-), sianosis (-)


 Gigi Geligi : belum ada
 Lidah : letak di tengah, lidah kotor (-)
 Tonsil : T1-T1, tenang
 Faring : faring hiperemis (-)

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks

 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)


 Palpasi : Vokal fremitus simetris
 Perkusi : Sonor/sonor
 Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-, Bunyi
jantung I dan II normal, gallop-, murmur-

 Abdomen
-Inspeksi : Perut tampak datar

-Auskultasi : BU + 12x/menit

-Perkusi : Hipertimpani, nyeri ketok (-)


-Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba

 Ekstremitas Kiri Kanan


-Atas : akral hangat akral hangat
crt < 2” crt < 2”
-Bawah : akral hangat akral hangat
crt < 2” crt < 2
 Diagnosis kerja : Diare perbaikan (bebas demam hari ke 2)

VII. Penatalaksanaan

o Rawat inap
o Diet : Bubur saring/susu
o IVFD : KAEN 3A/24 jam 28 tpm (makro)
o Mm/
Acran 2x8 mg IV
L-Zinc 2x1 cth
Sanmol drop 3x0,8 cc
Nymico 3x0,8cc
BAB II

ANALISA KASUS

Dari anamnesis :

seorang bayi laki-laki umur 7 bulan, BB= 7,2 kg datang dengan keluhan bab cair sebanyak 9x
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang terjadi secara tiba-tiba. BAB berbentuk cair seperti
air, tidak berlendir, berwarna hijau, dan tidak terdapat darah, pasien juga mengeluhkan adanya
demam yang muncul bersamaan dengan keluhan bab cair. Dari pemeriksaan fisik:

Keadaan umum : Tampak sakit sedang (tampak lemas)

Kesadaran : Compos mentis (kontak mata +, gerakan aktif)

Frekuensi nadi : 128x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)

Frekuensi nafas : 37x/menit (reguler/adekuat)

Suhu : 36,7oC (axilla)

Kepala : Dalam batas normal

Mata : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Thorax : Dalam batas normal

Abdomen : Bising usus meningkat (10x/menit), hipertimpani, turgor kulit baik

Ekstremitas : Dalam batas normal

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut didapatkan diagnosis kerja diare akut tanpa
dehidrasi. Disebut diare akut karena frekuensi BAB>3x sehari, dengan konsistensi cair dan
berlangsung <1 minggu. Kriteria tanpa dehidrasi karena tidak terdapat cukup tanda untuk
diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan atau berat. Karena jika dilihat dari keadaan umum tidak
ditemukan adanya tanda- tanda dehidrasi seperti mulut kering, mata cekung, gelisah, maupun
rewel

Diare tersebut kemungkinan disebabkan oleh virus, mengingat 60% kasus penyebab utama diare
adalah virus, umur pasien 6 bulan, diare timbul mendadak, tanpa adanya perubahan pola susu,
selain itu pada diare yang disebabkan oleh virus karena terdapat demam yang tidak terlalu tinggi,
dengan sifat tinja volume sedang, frekuensi sehari sekitar 9 kali, konsistensi cair, tidak ada darah,
warna kuning hijau.

Penatalaksanaan pasien dengan rawat inap seharusnya tidak diperlukan, karena diare tanpa
dehidrasi dapat diatasi dengan menggunakan rencana terapi A yang merupakan penanganan diare
di rumah.

Terapi yang diberikan adalah pemberian cairan tambahan sebanyak anak mau, pemberian oralit
sesuai umur dimana pada kasus ini untuk usia 7 bulan diberikan 50-100ml oralit setiap kali BAB.
Kemudian beri tablet zinc sebanyak 1 tablet per hari, dilanjutkan dengan pemberian makan/ASI,
dan kapan anak harus dibawa kembali.

Osmolalita Elektrolit (mEq/L) Dekstrosa Kalori


s
Na+ Cl- K+ Ca+ Asetat laktat (g/L) (Kcal/L)
(mOsm/L)

KAEN 3A 290 60 50 10 20 - 27 27 108

IVF yang diberikan berupa KAEN 3A yang merupakan terapi maintenance untuk memenuhi
kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti kehilangan
ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas.

Diberikan penurun demam yaitu parasetamol (Sanmol dengan dosis 3X0,8 cc)

Dosis parasetamol 10-15 mg/kgBB/x= 70-105 mg 0,1 cc Sanmol setara dengan 10 mg0,7-1
cc. Pemberian obat penurun panas sudah tepat.
L- Zinc sirup tiap sendok teh mengandung 10 mg zinc, diberikan pada umur >6 bulan= 20 mg, 2
sendok teh = 20 mg zinc pemberian 2 sendok teh sudah tepat. Zinc diberikan selama 10 hari
dengan tujuan, menurunkan frekuensi dan volume tinja.

Nymico berisi Nystatin. Obat ini diindikasikan untuk infeksi rongga mulut yang disebabkan
candida albicans yang bekerja dengan cara mengikat sterol dalam membran sel fungi. Hasil dari
ikatan ini membuat membran tidak dapat berfungsi lagi sebagai rintangan yang selektif, dan
kalium serta komponen sel yang lainnya akan hilang.

Acran berisi Ranitidin yang diindikasikan untuk pasien dengan ulkus peptikum dan Zollinger-
Ellison Syndrome. Tetapi secara IV obat ini dapat digunakan untuk pasien dengan kondisi
hipersekretorik. Maka dari itu obat ini digunakan pada pasien ini. Obat ini bekerja dengan cara
menghambat secara kompetitif histamin pada reseptor H-2 sel-sel parietal lambung, yang
menghambat sekresi asam lambung dan menurunkan konsentrasi ion hidrogen.
DAFTAR PUSTAKA

1. Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi
Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI.
2010:87-110
1. Pudjiadi,A.H dkk.Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid 1. 2009:
58-62
2. WHO. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia. 2009:133-
142
3. MIMS Indonesia. http://www.mims.com/indonesia/drug/info/nystatin/.
4. MIMSIndonesia.http://www.mims.com/indonesia/drug/info/ranitidine/?type=brief&mtyp
e=generic
5. Suraatmaja Sudaryat. Diare dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta:
Sagung Seto. 2007:1-24