SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kadek Budi Susila Darma
Tempat, Tgl. Lahir : Singaraja, 9 Maret 1994
NIK : 5108050903940005
Pendidikan : S1 Pendidikan Teknik Mesin
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Guru Teknik Pemesinan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Perum Griya Sambangan Blok C 47/48

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindakan pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai /BUMN/BUMD dan Pegawai
Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani;
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
aditif lainnya;
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
8. Tidak akan mengajukan permohonan pindah jabatan dan / atau pindah instansi
selama 10 tahun sejak TMT PNS, apabila saya tetap mengajukan pindah, maka
saya bersedia mengundurkan diri menjadi PNS Pemerintah Provinsi Bali;
9. Tidak memuntut penyesuaian ijasah yang lebih tinggi yang diperoleh sebelum
diterima sebagai PNS;
10. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar,
Apabila dikemudian hari ditemukan kualifikasi Pendidikan peserta seleksi
dinyatakan tidak sesuai/tidak memuhi persyaratan jabatan yang dilamar, Pejabat
Pembinan Kepegawaian (PPK) berhak membatalkan kelulusan saya;
11. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya
lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar
bukan palsu; dan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan
Pemerintah Provinsi Bali Tahun 2019.
Singaraja, 21 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

(Kadek Budi Susila Darma)