Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR INFORMED CONSENT

( KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN)

Dengan ini saya :


Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
No telp / HP :

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan penelitian yang berjudul :

“Gambaran Pengetahuan Pentingnya Skrining Hemoglobin pada Calon


Pengantin dan Ibu Hamil di Kecamatan Jenangan”

Dengan prosedur penelitian ini mencakup pengisian kuesioner tentang identitas


diri, pengisian kuesioner pengetahuan anemia kehamilan , pengisian formulir
praktek mengenai pencegahan anemia.
Apabila ada hal – hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak
mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

Ponorogo, 2019

Peneliti Responden
KUESIONER PENELITIAN
(PRE – TEST)

“Gambaran Pengetahuan Pentingnya Skrining Hemoglobin pada Calon


Pengantin dan Ibu Hamil di Kecamatan Jenangan “

Tanggal Penelitian :
Nama Pewawancara :
Identitas Responden
1. No. Responden
2. Nama ..................................................................................
3. Alamat ..................................................................................
..................................................................................
4. No.HP ..................................................................................
5. Tanggal lahir / /
6. Umur .......... tahun ............. bulan
7. Jenis kelamin L/P
8. Nama Suami / Istri ..................................................................................
9. Berat badan kg
10. Tinggi badan cm
11. % lemak tubuh ..............................
12. Kadar Hemoglobin ............................ gr/dl
13. Lingkar Lengan Atas ............................ cm
Berikan tanda untuk pilihan anda

SUMBER INFORMASI
Apakah pernah mendengar tentang anemia kehamilan ?
Ya Tidak
Bila ya, darimana ?
1. Media
a. Televisi e. Leaflet
b. Koran f. Reklame Jalan
c. Internet g. dll, sebutkan ......................
d. Radio
e. Poster
2. Suami / istri


3. Orang tua
a. Bapak
b. Ibu
4. Mertua
a. Bapak mertua
b. Ibu mertua
5. Teman
6. Tetangga
7. Saudara
8. Tenaga Kesehatan
a. Bidan
b. Dokter
c. Perawat
d. Lain – lain, sebutkan .............................................
9. Petugas KUA
10. Lain – lain, sebutkan ...............................

PENGETAHUAN Berikan tanda √ untuk pilihan anda


No Pertanyaan Betul Salah Tidak tahu
1. Anemia ibu hamil adalah apabila kadar hemoglobin darah
kurang dari 11 gr/dl
2. Salah satu penyebab anemia adalah kurang gizi pada ibu
hamil
3. Gejala anemia dapat ditunjukkan dengan rasa pusing dan
berkunang - kunang
4. 5 L ( Letih, lemah, lesu, lelah, lunglai) bukan gejala anemia
5. Kelopak mata yang pucat adalah gejala anemia
6. Kuku yang pucat bukan gejala anemia
7. Mual muntah terus menerus pada kehamilan muda adalah
gejala anemia
8. Berdebar – debar bukan gejala anemia
9. Nafas cepat bukan gejala anemia
10. Anemia kehamilan dapat mengakibatkan keguguran
11. Anemia kehamilan dapat mengakibatkan gangguan tumbuh
kembang anak dalam kandungan
12. Anemia kehamilan dapat menyebabkan bayi lahir prematur
13. Anemia menyebabkan bayi berat lahir rendah
14. Anemia kehamilan tidak mengganggu kecerdasan bayi
15. Anemia tidak dapat dicegah dengan pemberian tablet besi
pada calon pengantin
16. Anemia dapat dicegah dengan meningkatkan makan
makanan yang mengandung sumber zat besi
17. Anemia dapat dicegah dengan pemeriksaan kadar
Hemoglobin
18. Makanan sumber zat besi lebih banyak pada makanan
hewani daripada nabati
19. Anemia tidak dapat dicegah dengan makan makanan
sumber hewani
20. Anemia bisa dicegah dengan makan makanan mengandung
zat besi yang mudah diserap
21. Anemia dapat dicegah dengan mengurangi makanan yang
menghambat penyerapan zat besi


PRAKTEK Berikan tanda untuk pilihan anda
No Pertanyaan Ya Kadang Tidak Pernah
1. Sebelum hamil selalu mengkonsumsi sumber zat besi
dengan teratur (sangobion, zat besi dari bidan atau tenaga
kesehatan lain)
2. Secara rutin memeriksakan kadar Hemoglobin darah minimal
3 bulan sekali
3. Selalu memakan makanan sumber zat besi dari hewani (hati,
daging, telur,ikan, ayam, dan sebagainya) minimal seminggu
tiga kali (boleh salah satu)
4. Secara teratur makan sayur dari sumber zat besi nabati
(tahu, tempe, bayam, kangkung)
5. Secara teratur mengkonsumsi makanan yang mengandung
vitamin C tinggi (buah-buahan) pada saat makan
6. Mengurangi teh dan kopi yang diminum pada saat makan
7. Tidak mengkonsumsi obat / makanan yang mengandung
kalsium selama mengonsumsi tablet besi (Fe)
8. Tidak mengkonsumsi obat / makanan yang mengandung
kalsium bersamaan dengan makan
9. Meningkatkan asupan makan yang mengandung kalori tinggi
yang berasal dari karbohidrat dan lemak untuk
mempersiapkan kehamilan
10. Meningkatkan asupan makan yang mengandung protein
tinggi