PT.

INDONESIA COMNETS PLUS

Gedung PLN Jl. KH. Abdul Rochim No.1 Kuningan Barat, Mampang Jakarta Selatan 12710, Indonesia
Tel. 62-21-525 3019, 525 3147, Fax. 62-21-525 3659

FORMULIR BERLANGGANAN (Subscription Form)

Jasa Telekomunikasi ICON+ (ICON+ Telecommunication Services)

Isi dengan huruf cetak / Fill In with capital letter

Beri tanda X pada kotak pilihan/Please tick in appropriate box

Nomor / Number (diisi oleh ICON+ / filled by ICON+)

Tanggal/Date (dd/mm/yy) 2 5 1 1 1 9

INFORMASI PERUSAHAAN / Company Information

Nama perusahaan / Company DESA LADANG RIMBA

Group perusahaan/Company Group DESA LADANG RIMBA

Nama Brand perusahaan/Brand Name

Jenis usaha / Type of Business PEMERINTAHAN

Alamat / Address
JALAN TAPAKTUAN- MEULABOH DESA LADANG RIMBA, TRUMON TENGAH
KABUPATEN ACEH SELATAN

TRUMON TENGAH 2 4 7 0 1
Kota/City Kode Pos/Zip Code

Propinsi / Province ACEH

Alamat Situs/ Situs Address

Alamat Email / Email Address

NPWP / Tax Registered Number 72.482.958.5-106.000

Telepon / Phone 0 8 5 2 7 0 0 6 0 2 0 0
Kode Area/Area Code Nomor/Number

Fax / Facsimile
Kode Area/Area Code Nomor/Number
 FORMULIR BERLANGGANAN ( Subscription Form )
Jasa Telekomunikasi ICON+ ( ICON+ Telecommunication Services )

PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN / Authorized Person for the Company

Nama / Name SUDIRMAN S.pd

Tempat / Tanggal lahir SEUNUBOK PUNTO 3 1 1 2 5 9

Place / Date of Birth Tanggal/Day Bulan/Month Tahun/Year

Jabatan / Position

Telepon / Phone 0 8 5 2 7 0 0 6 0 2 0 0
Kode Area/Area Code Nomor/Number Ext.

Fax / Facsimile
Kode Area/Area Code Nomor/Number

Kartu identitas / ID Card X KTP KIM-S SIM PASPOR

No. Kartu Identitas/ID Card Number 1 1 0 1 1 8 3 1 1 2 5 9 0 0 0 1

Masa berlaku / Valid Until

Tanggal/Day Bulan/Month Tahun/Year

Alamat Email / Email Address *

PENANGGUNG JAWAB KEUANGAN / Financial Authorized Person

Nama / Name ULFA

Bagian / Department KEUANGAN

Jabatan / Position BENDAHARA

Telepon / Phone 0 8 1 2 6 0 2 8 8 9 8 9
Kode Area/Code Area Nomor / Number Ext.
Fax / Facsimile
Kode Area/Code Area Nomor / Number

Alamat email/Email Address *

PENANGGUNG JAWAB TEKNIS / Technical Authirized Person

Nama / Name PUTRA

Bagian / Department TEKNIS

Jabatan / Position TEKNIS

Telepon / Phone 0 8 1 3 6 1 0 3 8 7 0 7
Kode Area/Code Area Nomor / Number Ext.

Handphone *

Fax / Facsimile
Kode Area/Code Area Nomor / Number

Alamat email/Email Address *

 FORMULIR BERLANGGANAN ( Subscription Form )
Jasa Telekomunikasi ICON+ ( ICON+ Telecommunication Services )

ALAMAT TAGIHAN / Billing Address

JALAN TAPAKTUAN- MEULABOH DESA LADANG RIMBA, TRUMON TENGAH KABUPATEN ACEH SELATAN

Dengan ini kami menyatakan bahwa data-data dan informasi yang kami berikan di atas adalah benar adanya. Kami telah memahami ketentuan d
berlangganan Jasa Telekomunikasi berikut lampiran-lampirannya yang merupakan satu kesatuan yang tak terpisah dengan Formulir Berlanggan
menandatangani Formulir Berlangganan ini maka dengan ini pula kami menyatakan menerima dan menyetujui pemberlakukan Ketentuan Berlangganan Jas
dimaksud terhadap kepelangganan ini tanpa kecuali.

We hereby acknowledge that the information given herein is true and correct. We have read and accept the standard Forms of Telecommunication Services, in
attachment, which is an inseperable part of this Subscription Form. By signing this Subscription Form, we hereby acknowledge that we accept and agree to be
Telecommunication Services Terms without exception.

Diisi oleh ICON+ / Filled by ICON+ :

Tanda Tangan / Signature :

Manager Bidang Pendapatan SBU Regional

: Ceceng Muhaimin Tanggal/Date :
Medan
Kelengkapan dokumen pelanggan baru / Documents Requirements for New Customer

x Fotokopi KTP / Paspor / Copy of ID / Passport

Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan / Copy of Deed Company Establishment

x Fotokopi NPWP / Copy of Tax Registered Number

PT. Indonesia Comnets Plus DESA/GAMPONG LADANG RIMBA

AGUS
WURIWIDYA
YULIANTO
SANTOSO SUDIRMAN S.pd
Plt. General Manager SBU Regional Medan

* Ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang atau yang dikuasakan

Signed by an authorized person or to whom it may be substituted
GGANAN ( Subscription Form )
ICON+ Telecommunication Services )

rikan di atas adalah benar adanya. Kami telah memahami ketentuan dan syarat-syarat
upakan satu kesatuan yang tak terpisah dengan Formulir Berlangganan ini. Dengan
kan menerima dan menyetujui pemberlakukan Ketentuan Berlangganan Jasa Telekomunikasi

have read and accept the standard Forms of Telecommunication Services, including all
Subscription Form, we hereby acknowledge that we accept and agree to be bound to the

DESA/GAMPONG LADANG RIMBA

SUDIRMAN S.pd