Anda di halaman 1dari 16

RESPONSI KECIL

JANTUNG

Oleh:
Rheza Imawan M 011427443004
M. Rifqi Adinagoro 011913143001
Bella Dicky W 011823143119
Achmad Ari Pratama 011823143118
Oktara Geovanny S 011823143091
Adivia Cheries D 011823143092

Pembimbing:
Nia Daniati, dr. Sp.JP (K), FIHA

SMF ILMU PENYAKIT JANTUNG


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
2020
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MU
Usia : 62 Tahun
Alamat : Bondowoso
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Tgl MRS : 26 Januari 2020
Tgl Pemeriksaan : 29 Januari 2020
No RM : 12.79.57.84

II. KELUHAN UTAMA


Sesak Nafas

III. ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Bondowoso dengan diagnosis rujukan
”TAVB pro PPM + HT stage I JNC VIII + MR berat + AR ringan”, yang
ditemukan saat pasien sedang melakukan skrining untuk berangkat haji pada tahun
2020 ini.
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 10 tahun yang
lalu. Sesak nafas berupa ”ngos-ngosan” dirasakan setiap kali pasien bekerja di
sawah dan membaik saat pasien istirahat. Pasien sehari-hari bekerja selama 3 jam
(7 pagi hingga 10 pagi) berupa mengawasi sawah apabila tidak masa tanam.
Pasien belum pernah berobat sebelumnya sebab keluhan tersebut tidak
mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Pasien merasa lebih nyaman bila tidur
dengan dua bantal ditumpuk dibanding dengan tidur terlentang. Pasien seringkali
batuk tidak berdahak setiap kali sesak, batuk tidak dirasa mengganggu dan tidak
pernah diperiksakan ke dokter. Tidak ada keringat dingin atau keringat malam
yang dirasakan pasien. Tidak ada keluhan nyeri dada yang menyertai keluhan
sesak.
Pasien di diagnosis dengan hipertensi sejak bulan November 2019 di RS
Bondowoso saat skrining. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan
apapun sehingga tidak pernah berobat ke dokter. Pasien diberi satu jenis obat
berbentuk bundar yang tidak diingat namanya. Pasien sempat merasakan pusing
dan lemas setelah mendapat obat dari dokter, kemudian dibawa berobat dan
diberitahu dosis obat terlalu besar.
Pasien pernah mengeluhkan nyeri dada kanan pada ± 6 tahun yang lalu. Nyeri
dirasakan tiba-tiba dan dirasakan cukup lama (± 20-30 menit). Nyeri dirasakan
seperti dipukul dan di remas-remas. Tidak ada penjalaran nyeri ke punggung,
tangan atau rahang kiri. Keluhan tidak pernah diperiksakan ke dokter sebab
keluhan tidak pernah dirasakan lagi.
Pasien pernah mengalami demam tinggi yang disertai dengan batuk ± 2 tahun
yang lalu. Pasien sempat berobat ke dokter saat keluhan tersebut timbul. Pasien
menerima obat dari dokter yang tidak diingat namanya dan pasien tidak diberitahu
saat itu sakit apa. Pasien tidak pernah kontrol setelah keluhannya membaik. Tidak
ada riwayat batuk darah sebelumnya.
Tidak ada keluhan BAK seperti BAK nyeri, BAK dalam jumlah banyak
maupun penurunan jumlah BAK. Tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada
keluhan pencernaan maupun BAB.
Saat ini merupakan kunjungan ke-5 pasien sejak pertama kali di rujuk dari
RSUD Bondowoso pada bulan Desember. Pasien baru saja menjalani pemasangan
alat pacu jantung dan rencana pemasangan katub jantung sebab di diagnosis katub
bocor.

 Riwayat Penyakit Dahulu


- Pasien pernah mengalami batuk dan demam tinggi pada tahun 2018, sempat
dibawa berobat dan diberi obat namun pasien tidak ingat obat apa dan tidak
diberitahu sakit apa.
- Riwayat nyeri dada kanan 6 tahun yang lalu.
- Riwayat Hipertensi diketahui sejak 2019, tidak pernah kontrol maupun minum
obat.
- Riwayat DM dan kolesterol disangkal, pasien belum pernah memeriksakan
dirinya ke dokter sebelumnya.
- Tidak ada penyakit bawaan sejak lahir yang diketahui.
 Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat DM, hipertensi, kolesterol disangkal

 Riwayat Sosial
- Pasien merokok sejak muda hingga 2009 (± 30 tahun) sebanyak 1-2 pak per
hari (12-24 batang) berupa rokok produksi pabrik dengan filter dan rokok
linting.
- Pasien rutin minum kopi sejak muda hingga 2009 (± 30 tahun) sebanyak 1-2
gelas sehari. Kopi di goreng sendiri, bukan produksi pabrik.
- Pasien bekerja sebagai petani dan masih rutin bekerja di sawah (± 3 jam
sehari).
- Pasien tidak rutin berolahraga.

 Riwayat Nutrisi
- Pasien makan 3 kali sehari, tidak ada kesukaan tertentu seperti makanan
berlemak tinggi atau makanan jenis tertentu.

 Riwayat Pemberian Obat


- Satu jenis obat bundar yang didapatkan dari RS Bondowoso yang tidak diingat
namanya, diberitahu untuk menurunkan tensi.

 Anamnesa Umum (Review of System)


Kulit : tidak ada keluhan
Kepala : tidak ada keluhan
Mata : tidak ada keluhan
Telinga : tidak ada keluhan
Hidung & Sinus : tidak ada keluhan
Mulut : tidak ada keluhan
Leher : tidak ada keluhan
Payudara : tidak ada keluhan
Jantung : tidak ada keluhan
Paru : tidak ada keluhan
Alat Pencernaan : tidak ada keluhan
Saluran Kencing : tidak ada keluhan
Alat Kelamin : tidak ada keluhan
Alat Gerak : tidak ada keluhan
Sistem Urat Saraf : tidak ada keluhan
Endokrin : tidak ada keluhan

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum
 Keadaan umum : cukup
 GCS : 4, 5, 6
 Suhu : 36,8º C
 Nadi : 70 kali/menit
 Tekanan darah : 110/80 mmHg lengan kanan posisi berbaring
 Pernapasan : 20x/menit
 SpO2 : 98% (dengan oksigen bebas)
 Suara bicara : normal
 Gizi : normal
 Kulit : Tonus normal
Turgor normal
Kepala - Leher
 Umum : Dalam batas normal
 Mata : Konjungtiva anemis (-)
Sklera icterus (-)
Pupil bulat isokor, diameter ± 3mm
 Telinga : Dalam batas normal
 Hidung : Dalam batas normal
 Mulut : Dalam batas normal
 Leher : Dalam batas normal

Thorax
Bentuk Normal simetris
Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
INSPEKSI
Bentuk Simetris + + + +
Pergerakan Simetris + + + +

PALPASI
Pergerakan Simetris + + + +

+ + + +
Fremitus raba + + + +
+ + + +
Nyeri - - - -
PERKUSI
Sonor Sonor Sonor Sonor
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor

- - - -
Nyeri ketok - - - -
- - - -
Kronig isthmus Tidak diperiksa
Tinggi diafragma Tidak diperiksa
AUSKULTASI
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

+ + + +
Fremitus auditori + + + +
+ + + +
Suara amforik - - - -
Suara tambahan paru/pleura: - - - -
Suara gesek pleura - - - -
Mediastinum (crunching) - - - -
Suara bisik

- - - -
Suara Percakapan
- - - -
Bronkofoni/Egofoni
- - - -

- - - -
Ronkhi (Ronkhi basah halus pada 1/3
- - - -
basal bilateral)
- - - -

- - - -
Wheezing - - - -
- - - -

Jantung
 Tekanan Vena Sentral : Tidak ada peningkatan jugular venous pressure
 INSPEKSI
Pulsasi ictus cordis : tidak tampak
Pulsasi jantung : tidak tampak
 PALPASI
Ictus Cordis : teraba di ICS V,garis midclavicular kiri
Pulsasi : teraba di apex
Murmur dan thrill : tidak teraba
 PERKUSI
Batas kanan jantung : ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung : ICS V midclavicular line sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III parasternal line sinistra
 AUSKULTASI
S1 & S2 : tunggal/reguler
Extrasistole : (-)
Gallop : (-)
Sistolik ejection click : (-)
Opening snap : (-)
Murmur : (+) ICS V MCL Sinistra grade III/IV
 PULSASI PEMBULUH DARAH TEPI
a. a. a. a. a. a. a. tibialis a. dorsalis
temporalis carotis brachialis radialis femoralis poplitea post pedis
Kanan +3 +3 +3 +3 +3 +3 +3 +3
Kiri +3 +3 +3 +3 +3 +3 +3 +3

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk rata
Umbilikus masuk ke dalam
Kulit dalam batas normal
 Auskultasi : Bising usus normal
 Perkusi : Timpani di semua regio abdomen, shifting dullness (-), pekak
hepar (-)
 Palpasi : Turgor normal, tonus normal, nyeri (-), hepar dan lien tak
teraba, ginjal tak teraba
Nyeri ketok ginjal(-)
 Hepar : Tidak teraba
 Lien : Tidak teraba

Inguinal, Genital, Anus


Tidak dievaluasi
Ekstremitas atas
Akral hangat, kering, merah
Edema -/-
Refleks patologis (-), refleks fisiologis normal
Sensorik test tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah
Akral hangat, kering, merah
Pitting Edema -/-
Refleks patologis (-), refleks fisiologis normal
Sensorik test tidak ada kelainan
Tulang Belakang
Dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal Pemeriksaan : 26/01/2020

Darah Lengkap Range normal


 Hb : 13,2 g/dl pria: 13,3-16,6g/dl
 Rbc : 4,48 /mm3 4,5 – 6,5
 Leukosit : 5.290 /mm3 5000-11.000/mm3
 HCT : 38,7 % 40% – 52%
 PLT : 270.000 150 – 450 x 103
 Neut% : 63,3% 50 – 70%
 Lim% : 22,7% 25 – 40%
 PPT/APTT : 9,5 s / 23,3 s 10 -14 s / 26 – 38 s
 GDA : 111 100-126 mg/dL
 BUN : 12 mg/dL 8-18 mg/dL
 SK : 0,85 mg/dL pria: 0,5-0,9 mg/dL
 Kalium :4 3,6-5,0 mMol/L
 Natrium : 135 135-145 mMol/L
 Klorida : 104 101-111 mMol/L
 SGOT : 28 0-50 U/L
 SGPT : 23 0-50 U/L
 Albumin : 3,5 g/dl 3,4-5 g/dL
Thorax (15 Desember 2019)

Kesan: Normal tidak ada kelainan


EKG (27 Januari 2020 – sebelum dipasang pacemaker)

Interpretasi:
- Irama sinus 65 x/menit dengan Total AV Block dan irama lolos ventrikel 33
x/menit
- Axis frontal normal
- Axis horizontal CCWR
EKG (28 Januari 2020 – setelah pemasangan pacemaker

Interpretasi:
- Irama pacemaker 70x/menit
- Axis frontal normal
- Axis horizontal CCWR
EKG (29 Januari 2020)

Interpretasi:
- Irama pacemaker 75 x/menit
- Axis frontal normal
- Axis horizontal CCWR
TTE (Transthoracic Echocardiogram)
Tanggal Pemeriksaan: 27 Desember 2019
1. Katub :
a. Katub mitral : prolapse AML dengan severe MR
b. Katub aorta : mild AR
c. Katub tricuspid : mild TR
d. Katub pulmonal : mild PR
2. Dimensi Ruang Jantung
a. LA dilatasi
b. LV dilatasi
c. RA dan RV normal
d. Tidak ada intrakardiak thrombus/vegetasi
3. Fungsi Sistolik LV normal (EF By Teich 65%), Fungsi Sistolik RV normal
(TAPSE 2.2 cm)
4. Analisa segmental LV normokinetik.
5. Terdapat LVH eksentrik.

Temporary Problem List


Anamnesis
 Sesak nafas sejak 10 tahun SMRS, terasa saat aktivitas berat, membaik
dengan istirahat
 Lebih nyaman tidur dengan bantal tumpuk (2 bantal)
 Batuk tidak berdahak tiap kali sesak
 Didiagnosis hipertensi sejak November 2019 (1 bulan SMRS)
 Riwayat nyeri dada kanan (seperti dipukul dan diremas-remas) 6 tahun
SMRS dengan durasi 20-30 menit, tidak ada penjalaran
 Demam tinggi 2 tahun SMRS
 Batuk kering 2 tahun SMRS
 Riwayat merokok dari muda – tahun 2009, sebanyak 2 pak per hari
 Riwayat gemar meminum kopi dari muda – tahun 2009, sebanyak 1-2 gelas
per hari
 Konsumsi rutin obat antihipertensi
Pemeriksaan fisik
 Auskultasi : Mur-mur pada ICS V MCL Sinistra grade III/IV

Pemeriksaan Penunjang

 EKG (sebelum dipasang pacemaker)

- Irama sinus 65 x/menit dengan Total AV Block dan irama lolos ventrikel
33 x/menit
- Axis frontal normal
- Axis horizontal CCWR

 EKG (setelah dipasang pacemaker)

- Irama pacemaker 75 x/menit


- Axis frontal normal
- Axis horizontal CCWR
 Echokardiografi:

- Katub : Katub mitral : prolapse AML dengan severe MR


Katub aorta : mild AR
Katub tricuspid : mild TR
Katub pulmonal : mild PR
- Dimensi Ruang Jantung : LA dilatasi
: LV dilatasi
: RA dan RV normal
:Tidak ada intrakardiak
thrombus/vegetasi
- Fungsi Sistolik LV normal (EF By Teich 65%), Fungsi Sistolik RV
normal (TAPSE 2.2 cm)
- Analisa segmental LV normokinetik.
- Terdapat LVH eksentrik.
Permanent Problem List

1. TAVB on PPM

2. MR berat

3. AR ringan

4. Hipertensi st I JNC VIII

Assessment:

TAVB on PPM + MR berat + AR ringan + Hipertensi st I JNC VIII (terkontrol)

Planning Therapy:

- Diet TKTPRG 2100 kcal/24 jam

- Amoxiclaf 3x500 mg po

- Amlodipin 1x10 mg po

Monitoring:

- Tanda-tanda vital

- Rate control dengan setting pacemaker VVI, hr = 70 x

- Mengurangi preload dan afterload

- Regulasi tekanan darah

Planning Edukasi:

- Menjelaskan tentang penyakit, penyebab penyakit, faktor risiko, prognosis,

rencana diagnosis, rencana terapi dan efek samping terapi serta tentang

kepatuhan pengobatan