Anda di halaman 1dari 3

Kuesioner Dukungan Keluarga

Hubungan dukungan keluarga dengan kualitas hidup lansia

Umur :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

PETUNJUK PENGISIAN :

1. Sebelum mengisi pernyataan bacalah petunjuk pengisian dengan cemat.


2. Angket ini terdiri dari 15 pernyataan.
3. Berilah tanda ceklis ( √ ) pada kolom.
4. S = Selalu S = Sering KK = Kadang –kadang TP = Tidak Pernah
Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak

kadang pernah

Dukungan emosional

Apakah keluarga merawat dan


membantu bapak/ibu dengan tulus
ikhlas ?
Apakah keluarga mananyakan dan
mendengar keluhan yang bapak/ibu
rasakan?
Dukungan Penghargaan

Apakah keluarga tidak melibatkan


bapak/ibu dalam musyawarah
keluarga tentang masalah
pemeriksaan kesehatan ?
Apakah keluarga tidak peduli
terhadap kesehatan bapak/ibu ?
Apakah keluarga memandang
bapak/ibu perlu ke puskesmas
untuk melakukan pemeriksaan ?
Dukungan Informasi

Apakah keluarga menjelaskan


kepada bapak/ibu tentang
pentingnya menjaga kesehatan?
Apakah keluarga menjelaskan
kepada bapak/ibu pentingnya
meminum obat secara teratur ketika
mengalami sakit ?
Apakah keluarga menyarankan
kepada bapak /ibu untuk rutin
mengikuti kegiatan kesehatan di
puskesmas atau posyandu ?
Apakah keluarga menjelaskan
kepada bapak/ibu tentang manfaat
melakukan pemeriksaan kesehatan
baik diposyandu maupun
dipuskesmas ?
Apakah keluarga menjelaskan
kepada bapak atau ibu tentang
pentingnya memeriksaan kesehatan
secara teratur?
Dukungan Instrument

Apakah keluarga membawa


bapak/ibu untuk berobat atau
memeriksakan kesehatan jika
kondisi sangat menurun saja?
Apakah keluarga mempersiapkan
dana khusus untuk biaya berobat
atau memeriksakan kesehatan
bapak/ibu?
Apakah keluarga mengantar
bapak/ibu untuk melakukan
pemeriksaan kesehatan ?
Apakah keluarga menjemput
bapak/ibu setelah melakukan
pemeriksaan kesehatan ?
Apakah keluarga memberikan
suasana ketenangan dan
kenyamanan kepada bapak/ibu saat
di rumah?